易误诊的腹痛溶瘤综合症廖佳芬

主诉

患者，青年男性，24岁。

主诉：腹痛、腹胀3月，气促2周，加重伴咳嗽1周。

现病史

患者于年8月5日无明显诱因出现腹痛，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐不适，医院急诊科行腹部立位平片（无膈下气体及肠管扩张积气）及腹部B超（右下腹声像改变考虑阑尾脓肿）检查后，考虑诊断“阑尾炎”,住院予消炎等对症支持治疗1周后腹痛好转出院。

患者出院后出现腹胀，伴小便次数增多，无腹痛、呕吐、便秘，医院门诊消炎治疗后腹胀较前好转，后未予特殊处理。

10月中旬患者腹胀再次加重，并出现活动后气促，休息后可缓解，无发热、盗汗、胸闷、咳嗽咳痰。

10月20-25日先后于我院呼吸内科、消化内科及血液内科门诊就诊，先后行肺部及腹部CT提示“肺部占位，双侧胸腔积液；腹盆腔软组织肿块，腹水”,骨穿提示“骨髓增生活跃，原幼淋占20%,见胞浆空泡。Burkitt淋巴瘤？”

期间出现气促加重，休息时不缓解，伴阵发性咳嗽、咳痰，痰为白色粘稠状，量少、无血丝，伴心慌、腹胀，平卧时气促加重，伴右下胸部隐痛，无发热、胸闷、下肢水肿。

10月26日于我院放射介入科住院行肺肿块穿刺活检。

为求进一步诊治，于年11月3日收入我院我科。

起病以来，精神可，食欲可，睡眠一般，小便正常，大便每天3次，有黑便，体重近两个月减轻5Kg.

既往史

发现血压升高2个月，最高/mmHg,未予治疗，平日未监测血压。否认其他病史。

余个人史、家族史等无特殊。

体格检查

T:36.6℃P:bpmR:22bpmBP:/mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，全身浅表淋巴结未触及肿大。扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双上肺呼吸音清，双下肺呼吸音低，可闻及散在干性啰音。心率次/分，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，右下腹可触及一直径约15cm的腹部包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛。双下肢无浮肿。

辅助检查

10月21日

肺部CT：1.前纵隔占位并临近肺组织部分膨胀不全，前纵隔内肿大淋巴结，性质待定：畸胎瘤？其他？2.双侧少量胸腔积液并双下肺部分膨胀不全；3.腹水，腹腔异常密度影。

10月26日

腹部CT：腹盆腔软组织肿块伴邻近肠壁增厚，右中肺肿块，肠系膜、腹膜后、纵隔淋巴结增大，腹水，双侧胸腔积液，考虑淋巴瘤或其他恶性肿瘤可能性大。

10月26日

骨穿：骨髓增生活跃，原幼淋占20%，见胞浆空泡。Burkitt淋巴瘤？请结合相关融合基因检查。

-10-26肺部+腹部CT平扫+增强提示：肺部占位，双侧胸腔积液；腹盆腔软组织肿块，腹水

骨髓细胞学

入院诊断

1.肺部占位查因：

非霍奇金淋巴瘤？

急性淋巴细胞白血病？

2.肺部感染

3.多浆膜腔积液

入院后检查

三大常规：WBC21.52×/L↑，Hbg/L,PLT×/L;尿隐血++,尿蛋白+;大便常规OB+

血生化：ALB36.2g/L↓，BUN8.13mmol/L↑，UA.3umol/L↑，LDH.5u/l↑，CO2CP10.7mmol/L↓，IP2.02mmol/L↑，余大致正常

其他：凝血功能：D二聚体ng/ml↑，纤维蛋白降解产物6.46ug/ml↑；PCT0.24ng/ml↑；CRP26.8mg/l↑；病毒全套：单纯疱疹病毒抗体IgG+;T淋巴细胞亚群：T淋巴细胞（CD3+）比例49%↓，Th淋巴细胞（CD4+）23%↓；ESR、HIV、梅毒、EB病毒、肝炎全套无明显异常

心电图：窦性心动过速

心脏彩超：三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室顺应性减退，收缩功能测值正常范围

骨髓检查

1、PLSH检查：

提示存在MYC重排

2、染色体核型分析：

46,X,der(Y)t(Y;1)(q12;q12)[6]/46XY[14]

3、融合基因：

BCR-ABL低于检测下限

4、免疫分型：

R2占有核细胞21.90%,为异常偏成熟B淋巴细胞。

R3占16.76%,为成熟淋巴细胞。

骨髓细胞FISH检查

骨髓细胞染色体核型分析

骨髓细胞免疫分型

肺肿块活检

恶性淋巴瘤，瘤细胞免疫学表型：LCA（-），Vim（-），Syn（-），CD56（-），CK（-），TTF-1（-），Ki-67（90%+），P53（-），MPO（-），CD43（-），CD8（-），CD5（-），CD4（灶性+），CDla（-），CD99（灶性+），CD3（-），CD20（+），CD（-），TdT（-），CD34（-），CD2（-），CD10（+），Mum-l（-），EBER原位杂交（-），支持非霍奇金恶性淋巴瘤：弥漫性大B细胞淋巴瘤（生发中心型）。

治疗

Day1-3

分别予地塞米松10mg、CTXmg+地塞米松10mg、CTXmg+泼尼松30mg×2d化疗，患者化疗后出现腹胀加重表现，尿量减少（24小时尿量-ml），第1-3日化验结果：尿酸-umol/l、肌酐82.3-.4umol/l、血磷2.02-3.2mmol/l，均于短时间内快速上升；血钙2.14-2.05mmol/l，呈下降趋势；经积极予水化、利尿、碳酸氢钠碱化尿液、别嘌醇降尿酸等治疗无效

Day3-13

先后行6次血液透析治疗（含2次血液透析+滤过），患者各项生化指标短暂上升后逐渐下降，第7日复查肺部+腹部CT提示“较前CT腹盆腔软组织块影数目明显减少、体积明显缩小，右肺中叶软组织肿块影基本消失，胸腹水较前增多”

Day14-15

复查尿酸umol/l,肌酐.7umol/l↑，血磷0.97mmol/l,血钙2.25mmol/l,LDHu/l↑，24小时尿量3ml.第15日复查肺部+腹部CT提示“腹盆腔软组织块影数目较前进一步减少并体积较前缩小，胸、腹水吸收好转，双肾体积较前增大并密度减低，性质待定”

LDH下降提示患者肿瘤负荷已下降，肌酐及尿酸较前降低、尿量增多提示肾功能较前好转，CT结果提示淋巴瘤肿块较前明显减小

Day16-21

予R-CHOP方案化疗，辅以水化、积极利尿、碱化尿液、抑制尿酸形成等对症支持治疗，每日尿量保持在0ml以上，患者腹胀较前明显好转，肌酐、尿酸、血磷下降至正常

Day22

复查尿酸.2umol/l，肌酐95.8umol/l，血磷1.09mmol/l，血钙2.09mmol/l，LDH.9u/l↑，24小时尿量ml。复查肺部+腹部CT提示“腹腔及腹膜后淋巴结肿较前稍缩小，胸腹水吸收好转。双肾浸润大致同前。双肺渗出性病变较前好转”

治疗回顾

肺部CT10-25

肺部CT11-9

肺部CT11-17

肺部CT10-24

腹部CT10-25

腹部CT11-9

腹部CT11-17

腹部CT11-24

出院诊断

未完待续......

下篇继续

转载请注明：http://www.bhwqd.com/bfbz/11040.html