邀你讨论腹腔镜阑尾切除术中发现的奇怪现
普外科的站友
tscicy在论坛分享了一个行腹腔镜阑尾切除术的病例，因术中发现一个难以解释的奇怪现象而引起广大同行们热议。话不多说，分割线下进入正题。
病例资料
患者男性，63岁。
简要病史：患者频繁腹痛2年，近期发病频繁，有阑尾炎发作史2次。偶有大便稀薄。为防止春节期间复发，要求行阑尾切除术。体格检查：腹平软，全腹未触及明显肿块。右下腹未及明显触压痛或反跳痛，脐周轻度压痛。余部位查体阴性。辅助检查：血常规未见异常。彩超检查未见异常。结肠镜检查未见明显异常。临床诊断：腹痛待查，慢性阑尾炎。
治疗经过
患者有典型阑尾炎炎病史2次，保守治疗治愈。
后来出现腹痛，反复发作，但并不强烈；且因偶有大便形状改变，嘱行电子结肠镜检查，肠镜做得很艰难，电话跟胃镜科医师沟通，说并未发现明显病变，但是镜子走得很费劲，患者配合也不好。
患者休息一天后给予安排腹腔镜阑尾切除术。建立气腹后，进镜探查，吓了一跳——有血迹！髂窝、肠间都见有血性液体。
麻醉师说了一句：戳到脏器了？我很疑惑地继续探查，整个右侧腹壁都跟大网膜粘连了（图1），幕状的那种，阑尾藏在网膜后的回盲部后面。
图1腹腔内粘连（楼主注：可能图片选的不是很清晰，见谅）
而结肠的表面散在出血点，有几个地方浆膜层裂口（图2）。
图2多处浆膜层裂口
处理过程：
分离完粘连带，逐渐把阑尾找出，发现尽管阑尾藏得深，但是这一次并没有明显异常，顺利切除阑尾，也就不到10分钟时间。
另外，用可吸收线把较大的裂口缝合了一下，结束手术。
疑问一：腹腔内出现的粘连如何解释？
楼主及其主任是这样考虑的：
患者的近期腹部隐痛应该是腹腔内大片的粘连带影响，而肠镜检查时走镜子困难较大，患者疼痛难忍才配合不好，这些都是粘连惹的祸，这些粘连很可能是前两次阑尾炎炎性渗出、甚至积脓所导致的。
你赞同这一推测吗？
疑问二：肠管的出血点和浆膜的裂口该如何解释？
1.血性液看起来很新鲜，是不是戳卡损伤？
楼主首先就否定了戳卡损伤的可能，因为术中见多个地方有出血点，而且至少3处浆膜裂口，最大的一处约1cm，不可能是戳卡一炮而为！
2.会不会是肠镜检查损伤？
楼主认为：因为进镜困难，所以要充气、冲水，反复调整镜头角度，那么这些痕迹是不是做肠镜时留下的呢？
如果肠镜检查真的能够有这样的副损伤，那么以后肠镜科那里还真的多加注意了。
3.会不会是气腹建立的过程中不慎损伤？
Haoxuefei站友认为：考虑气腹建立以后，粘连肠段在压力与重力作用下与粘连处分离引起的可能性大些。你赞同哪种推测呢？有没有其他更合理的推测？
欢迎到原帖（点击左下角阅读原文可进入）发表观点，与同行们共同讨论。
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
封面图片来源：pixabay
投稿邮箱：peixuncheng
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