阑尾炎肠梗阻医疗纠纷案例一则
患者刘某于年8月12日因“全腹疼痛16小时”医院，临床诊断：急性阑尾炎，予抗炎对症等治疗，年8月14医院治疗，当日行阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎、肠梗阻，术后病理诊断：坏疽性阑尾炎伴其周围炎。患者的病程中记录记载，8月15日患者术后有腹胀，给予胃肠减压对症治疗，患者家属拒绝，给予禁食水、抗炎及补液等对症治疗。8月16日患者病情平稳，复查血相关结果未见明显异常，继续给予禁食水、抗炎及补液等对症支持治疗。8月17日患者病情平稳，继续给予禁食水、抗炎及补液等对症支持治疗。患者仍有腹胀，再次建议其行胃肠减压，患者家属拒绝。8月19日患者切口流出淡绿色液体，给予打开切口，清创处理，切口换药，考虑肠瘘，给予切口留置腹腔引流管一枚，向患者家属阐明病情，需胃肠减压，患者家属同意、给予胃肠减压、禁食水、抗炎及补液等对症支持治疗。10月6日患者一般差，10月10日患者神志不清，给予心电监护及吸氧等对症治疗，10月12日患者神志不清，呼之不应，于16：45分突然出现呼吸减慢，颜面及口唇发绀，血压下降，心率加快，血氧监测不到，急予持续监测生命体征、简易呼吸器辅助呼吸、胸外心脏按压等抢救，患者病情未见好转，于18：38分患者心电图呈直线，血压测不出，大动脉搏动消失，呼吸停止，双瞳口散大到边缘，光反应消失，进入生物学死亡，由此引发医疗纠纷。
诉讼过程，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：
1、患者急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，医方施行阑尾切除术，符合诊疗常规。2、术后发现肠梗阻，肠梗阻是常见的一种外科急腹症，胃肠减压是治疗肠梗阻的主要措施之一，院方术后向家属建议行胃肠减压，家属拒绝并签字。3、肠瘘病人营养消耗大，患者年龄较大，营养物质的吸收能力相对较弱。院方在对患者肠瘘的治疗过程中，对其全身情况的营养支持不够。4、术中试行关腹时，因肠管过度扩张，无法关腹，决定行肠减压术，符合诊疗常规；但院方在行肠减压术前没有向家属告知肠减压术的必要性及可能出现的并发症。患者出现肠瘘后，院方对其病情的进展、预后及治疗方案等与患者及家属沟通不够。患者出现神志不清后未能及时请相关科室会诊，共同拟定诊疗方案。综上所述，医院在对患者的诊疗过程中，存在未尽到必要的注意义务，未履行告知义务的过失，与其死亡后果间存在因果关系，属次要责任。
后患方提出异议：1、鉴定人认为院方对患者全身情况的营养支持不够，依据不明。2、鉴定人认定肠瘘是阑尾切除手术后并发症没有依据。3、鉴定人认定患者病情为坏疽性阑尾炎没有依据。4、医院建议行胃肠减压术，家属拒绝并签字没有依据。5、医院存在的“病情诊断错误，术前未诊断出肠梗阻”、“术前清洁灌肠违反常规”、“手术时间延迟，加重患者病情”、“手术操作不规范存在瑕疵”、“对阑尾残端处理不符合规范”等诊疗过错未予认定。
鉴定机构补充说明：1、根据医疗材料，院方长期医嘱静脉高营养至年10月5日07:00，在应用静脉高营养配合肠内营养期间患者全身状况控制可，年10月6日08:00病程记录：患者一般情况差，继续嘱其少量多次进全流食，加大补液量，增加营养，对症治疗。年10月10日患者出现神志不清。患者为肠瘘病人，营养消耗大，患者年龄较大，营养物质的吸收能力相对较弱，院方此时从部分肠外营养加部分肠内营养过渡到全肠内营养欠妥当。2、鉴定意见书明确阐述，肠瘘主要为手术并发症。患者在院方行阑尾切除术，术中“试行关腹时，因肠管过度扩张，无法关腹，决定行肠减压术，选择小肠炎症较轻处打开小肠壁行肠减压，减压出肠内容物约ml，应用切割闭合器闭合减压开口，缝浆肌层”，术后出现肠瘘，现有医疗材料未描述肠瘘的具体情况，鉴定人考虑肠瘘形成原因为小肠减压处肠瘘可能性大，也不排除阑尾残端瘘。3、术后病理切片报告证实为坏疽性阑尾炎。4、《拒绝或放弃医学治疗告知书》的真实性属事实认定部分，不属于法医临床鉴定范畴。5、医院是否存在其他医疗过错行为：（1）患者入院时有典型的急性阑尾炎症状，有手术的适应症，入院时腹胀，有排气，肠梗阻症状不典型，故院方术前对患者病情判断错误理由不充分。（2）患者入院后初步诊断为急性阑尾炎，拟手术治疗，清洁灌肠属手术前胃肠道准备，无急腹症病人灌肠禁忌症。（3）患者入院时病情相对稳定，院外予以对症治疗，虽未见好转，但也没有进一步加重的临床表现。阑尾切除术是腹部外科中最基本、常见的手术，原则上不属于手术难度较大手术。鉴定人认为依据患者术前病情及拟行阑尾切除术，本案患者不适于病情较重或手术难度较大的情况。（4）依据现有急性阑尾炎手术治疗原则，一经明确，应及早手术治疗，但没有明确规定具体时间，鉴定人认为院方对患者阑尾切除术明显延迟，加重患者病情依据不足。（5）院方切除阑尾符合诊疗常规。现有医疗材料未找到术中寻找阑尾损伤肠道的确切依据。（6）阑尾本身位置存在个体差异，在盲肠可有不同位置，本案中小肠扩张明显、炎症十分严重，因炎症较重回盲部水肿明显与周围小肠粘连成团，术中由于回盲部失去正常解剖部位，对阑尾的寻找均造成了困难，应根据不同情况选择适当的寻找方法。（7）院方术中发现肠梗阻，试行关腹时，因肠管过度扩张，无法关腹，决定行肠减压术，属对症治疗，并没有解除肠梗阻的病因，术后未进行胃肠减压，随病情进展，肠梗阻症状逐渐显现，其术后再次出现肠梗阻不属新病情。（8）根据移送的鉴定材料，患者与其家属签署了授权委托书，签署的知情同意书我中心视为已将相关事项告知患方。
法院认为，根据侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者与医院的医患关系成立，经鉴定机构鉴定医院对患者的医疗行为具有过错，与患者死亡后果间存在因果关系，属次要责任，该鉴定结论具有合法性、客观性，本院予以采纳。故医院对患者死亡造成的经济损失，应承担赔偿责任。赔偿的责任比例综合考虑医院的过错程度确定为40%。最终判决被告赔偿原告各项损失共计.52元。
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