医学卫生高级职称考试专业实践能力试题
11、男性，26岁。酗酒后出现上腹部持续疼痛8小时，阵发加剧，伴恶心呕吐。
1、最可能的诊断为
A、急性胃炎
B、急性肠梗阻
C、心肌梗死
D、急性胰腺炎
E、急性胆囊炎
2、查体发现下列体征提示病情严重，除了
A、肠鸣音减弱
B、腹膜刺激征
C、血钙2mmol/L以下
D、血糖11.2mmol/L(无糖尿病病史)
E、四肢温暖
3、若确诊为急性胰腺炎，要鉴别是水肿型还是坏死型，首选检查方法是
A、血清淀粉酶测定
B、血清脂肪酶
C、尿淀粉酶
D、CT显像
E、立位腹平片
4、下列治疗措施错误的是
A、胃肠减压
B、禁食
C、手术治疗
D、抗生素
E、抑酸治疗
12、35岁男性。午饭后持续中上腹痛2.5小时，伴恶心、呕吐来急诊。体查：腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，血淀粉酶U(Somogyi法)
1、首先应考虑哪种疾病
A、急性胃炎
B、急性胆囊炎
C、急性胰腺炎
D、急性阑尾炎
E、消化性溃疡穿孔
2、为证实诊断，应采取哪项辅助检査
A、血常规
B、腹部B超
C、腹部X线透视
D、随访血清淀粉酶
E、血清正铁血白蛋白
3、若患者腹痛波及全腹，并出现压痛及反跳痛、血压下降、Grey-Turner征(+)，应考虑
A、败血症
B、并发胰腺囊肿
C、合并胆囊炎
D、坏死性胰腺炎
E、急性腹膜炎
4、此时对判断病情和预后最有意义的实验室检查是
A、血清胆红素测定
B、白细胞计数
C、血清淀粉酶测定
D、血清胰岛素测定
E、血清正铁血白蛋白
5、出现下列哪种情况预后最凶险
A、胃血清正铁血白蛋白(+)
B、血尿淀粉酶持续下降
C、脐部及腰部皮肤出现紫斑
D、出现黄疸
E、高糖血症
13、31岁男性，昨日部门聚餐后3小时突发腹部剧痛，恶心、呕吐，吐大量胃内容物。3个月前公司统一体检发现胆囊稍大。体查：体温38℃，脉搏95次/分，血压98/65mmHg。腹平软，剑突下有轻压痛，Murphy征阳性。血白细胞10.5×/L，中性分叶粒细胞0.88，血淀粉酶苏氏单位。
1、该患者最可能的诊断是
A、十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻
B、胃溃疡合并穿孔
C、急性水肿型胰腺炎和胆囊炎
D、急性不完全性肠梗阻
E、慢性结石性胆囊炎
2、要想诊断疾病首选的检查方法是
A、超声内镜检查
B、上腹部CT
C、B超
D、全消化道钡剂造影检查
E、ERCP
3、最理想的治疗方法是
A、支持治疗
B、中医治疗
C、抗感染治疗
D、内镜下治疗
E、积极对症、支持疗法，待急性症状缓解后择期手术切除
二、案例题
1、患者男性，右下腹隐痛伴脓血便1年，外院钡灌肠检查示“慢性结肠炎”。查体：腹平软，右下腹轻压痛，未扪及包块。肛查见肛瘘和肛裂。
1、最有助于诊断的检查是
A、结肠镜检查
B、口服钡餐X线小肠造影
C、大便结核菌PCR测定
D、血癌胚抗原测定
E、大便细菌培养
2、根据上述资料，最可能的诊断是
A、结肠癌
B、克罗恩病
C、慢性阿米巴痢疾
D、慢性细菌性痢疾
E、溃疡性结肠炎
3、治疗可选药物是
A、黄连素
B、美沙拉嗪
C、SASP
D、异烟肼
E、5-FU
2、中年男性患者，45岁，乙型肝炎病史15年，近半个月感腹胀，进食少量窝头后，出现呕血ml，间断黑便ml，查体：心率次/分，血压90/75mmHg，肠鸣音亢进
1、考虑该患者出血原因为
A、急性胃黏膜病变
B、食管贲门黏膜撕裂
C、胃癌
D、急性糜烂性胃炎
E、胃溃疡
F、食管、胃底静脉曲张破裂出血
2、现患者出血量较大，紧急止血措施为
A、胃黏膜保护剂
B、垂体后叶素
C、手术治疗
D、内镜治疗
E、抗酸药治疗
F、输血
3、经过治疗后出血停止，还需进行的治疗有
A、抗酸药治疗
B、静脉补充血容量
C、维持水、电解质平衡
D、生长抑素减少血流量
E、合并感染时应用抗生素
F、密切监测生命体征，注意有无再出血
4、患者出血已经得到控制，首选哪项检査明确诊断
A、X线钡餐检査
B、胃镜
C、腹部B超
D、B超
E、血管造影
F、腹部CT
11、
D
酗酒后出现上腹部持续疼痛，阵发加剧，伴恶心呕吐，多是急性胰腺炎。
E
四肢温暖是正常的表现，不是病情加重的标志。
D
CT对急性胰腺炎的严重程度，对鉴别水肿型和出血坏死型有诊断价值。
C
外科手术治疗适应证：1.诊断未明确，与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。2.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效。3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。
12、
C
血清淀粉酶的参考值：Somogyi法～1U/L，淀粉染色法～U/L。该患者血清淀粉酶U，明显增高，虑急性胰腺炎是血淀粉酶增高的最常见原因。
D
急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。
D
出血坏死性胰腺炎病人，可因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗人腹壁下，至两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征;可致脐周皮肤青紫，称Cullen征。
E
在重症胰腺炎起病72小时内血清正铁血红蛋白常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。
A
胃血清正铁血白蛋白在出血坏死性胰腺炎时常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的预后，较其他几项意义大。
13、
C
急性水肿型胰腺炎诊断依据：①餐后2小时腹痛、呕吐;②体温38℃，剑突下有轻压痛;③白细胞计数10×/L，中性分叶粒细胞0.85，血淀粉酶苏氏单位。胆囊炎诊断依据：①B超检查发现胆囊增大;②体温38℃;③Murphy阳性。
C
B超可作为急性胰腺炎和胆囊炎的常规初筛检查。
E
目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状缓解后再采取延期手术。手术多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。
二、案例分析
1、
A
青年男性，腹痛便血，合并肛瘘，首先考虑克罗恩病，首选结肠镜检查并多点取病理活检，结肠镜应进入回肠末端进行观察，如果活检病理提示非干酪样肉芽肿即可诊断。故首选结肠镜。B、C、D、E检查也是可选的，但不是最直观的。
B
肛瘘是炎症性肠病中克罗恩病的一个典型并发症，而溃疡性结肠炎发生肛周病变的几率低，结肠癌虽然有年轻化的趋势，但不是首先考虑的，C和D也是常见的腹痛便血的原因，需要排除。基于提问为最可能，首选B。
BC
A为感染性肠炎可选，D为抗结核药，E为结肠癌的化疗药物，B和C为氨基水杨酸制剂，可选。
2、
F
患者有肝炎病史，近日腹胀，考虑患者为肝硬化可能性大，进食少量粗糙食物后出现呕血，考虑患者出血原因为肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。
D
内镜治疗——是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。是食道胃底静脉破裂出血目前公认控制急性出血的首选方法。
ABCDEF
止血后需要进一步治疗，补充血容量、维持水、电解质平衡;并给予抗酸、生长抑素等。密切监测生命体征，注意有无再出血，合并感染时应用抗生素。
B
纤维胃、十二指肠镜检查：病人在条件允许的情况下行急诊胃、十二指肠镜检查能够迅速明确出血部位和原因，对活动期出血的诊断有很大帮助，同时还可以针对不同病因做相关的治疗。
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