消化系统第六章阑尾炎讲义

第一节　急性阑尾炎

　　（一）阑尾的解剖和生理 　　1.解剖（重点 　　1）阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。 　　 　　2）体表投影： 　　常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。 　　最常见（2／3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。 　　阑尾位置变异很大。 　　 　　3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。 　　当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）； 　　当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。 　　临床表现为转移性右下腹痛。 　　4）阑尾动脉：是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。 　　5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。 　　6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。 　　 　　2.阑尾的生理 　　阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。 　　阑尾壁内有丰富淋巴组织。 　　 　　（二）病因和病理类型 　　1.病因 　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。 　　（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖。 　　（3）胃肠道疾病影响。 　　 　　2.病理类型

病理改变

临床进展

急性单纯性阑尾炎

各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点

阑尾管腔阻塞，病变早期

急性化脓性阑尾炎

阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着

炎症加重

坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色

病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎

阑尾周围脓肿

化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连

形成炎性包块或阑尾周围脓肿

　　 　　（三）临床表现 　　1.症状 　　（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛的特点。 　　起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。 　　（2）其它胃肠道症状： 　　恶心、呕吐：很早发生，但较轻； 　　盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状； 　　并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。 　　（3）全身症状： 　　早期：乏力、头痛等。 　　炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。 　　阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。 　　2.体征 　　（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。 　　（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。 　　（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。 　　（4）其他可协助诊断的体征： 　　 　　 　　结肠充气试验 　　 　　

具体内容

意义

结肠充气试验

一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+）

协助诊断

腰大肌试验

左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）

阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方

闭孔内肌试验

屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+）

阑尾靠近闭孔内肌

直肠指诊

直肠右前壁触痛

阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔

直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感

直肠膀胱隐窝处积脓

　　3.实验室检查： 　　（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。 　　（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。 　　（四）诊断与鉴别诊断 　　1.诊断 　　转移性腹痛+右下腹局限性压痛，即可确诊。 　　如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；再加上实验室检查，才能作出诊断。 　　诊断性腹腔穿刺、B超对诊断有一定帮助。 　　2.鉴别诊断——重要考点！

需鉴别疾病

临床鉴别点

辅助检查/下一步

胃十二指肠溃疡合并穿孔

多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显

X线：可发现膈下游离气体

妇产科疾病

宫外孕

停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征

追问病史

卵巢囊肿扭转

有明显腹痛和腹部肿块

查体

急性输卵管炎和急性盆腔炎

脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛

B超

右侧输尿管结石

突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射

尿常规：多量红细胞；X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影

需鉴别疾病

临床鉴别点

辅助检查/下一步

急性肠系膜淋巴结炎

儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更

查体

其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病

　　（五）并发症 　　1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。 　　2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。 　　3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。 　　（六）治疗与手术并发症 　　1.手术治疗——早期手术。 　　（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。 　　（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术。 　　 　　（3）阑尾周围脓肿——注意细节！ 　　尚未破溃穿孔——切除阑尾。 　　已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。 　　无局限趋势——切开引流术。 　　2.手术并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别） 　　（1）切口感染：最常见。 　　（2）出血： 　　阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血； 　　阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。 　　（3）粘连性肠梗阻。 　　（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。 　　（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。 　　（七）特殊类型阑尾炎 　　 　　

临床特点

处理原则

婴幼儿

①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高

早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流

老年人

①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重

及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理

妊娠期

①盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧；②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显；③子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；④炎症发展后易导致流产和早产

①妊娠后期的感染难以控制，故应尽早行阑尾切除术；②手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激；③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾

第二节　慢性阑尾炎

　　（一）病因和病理 　　1.病因： 　　（1）原发性慢性阑尾炎：无急性发作史。 　　（2）继发性慢性阑尾炎：首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈。 　　2.病理： 　　（1）阑尾细长呈卷曲、折叠状，使阑尾的排空受阻。阑尾及其系膜与周围组织和器官粘连。 　　（2）阑尾壁增厚，部分管腔狭窄甚至完全闭塞而呈条索状。 　　（3）阑尾腔内有粪石、异物阻塞。 　　（二）临床表现 　　1.急性阑尾炎病史； 　　2.右下腹固定性压痛点。 　　（三）诊断 　　1.急性阑尾炎发作史；剧烈运动及饮食不当可诱发； 　　2.右下腹疼痛反复发作； 　　3.局限、固定的麦氏点压痛； 　　4.钡灌肠：阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则，72小时后仍有钡剂残留。 　　（四）治疗 　　手术切除阑尾，并行病理诊断以确诊。

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