课程回放廖藏宜先行地区DIP付费政策

年11月3日，国家医疗保障局办公室发布71个DIP试点城市名单，其中先行城市中有14个城市入选，天津、上海、深圳选择DRG和病种分值同时进行。这些先行地区的DIP付费政策有何不同？

12月23日，DIP医院治理现代化专家网络、火树科技、健康界百家讲堂栏目一同举办的DIP系列大咖直播课第二期，中国政法大学政治与公共管理学院廖藏宜教授针对病种确定方式、医疗机构系数确定方法、年终清算考核指标、监督管理机制等八大维度进行了重点剖析。

1.病种确定方式不同。具体病种的分值与医疗机构正在使用的ICD-9-CM-3手术操作编码挂钩，没有对手术操作与治疗方式进行归类，相当于一病一码，而广东省其他城市治疗方式区分为保守治疗、常规手术、微创手术、介入手术几种方式，或采用DRG的分组方式。2.病种分值库里的病种数和结构不同。广州市有个病种、个诊治编码，形成了个病种分值目录；珠海市有个病组，个诊治编码，形成了个病种分值目录；清远市有个病种，个诊治编码，形成了个病种分值目录；中山市有个病种，个诊治编码，形成了（另有10个日间手术）个病种分值目录。3.确定病种分值的测算方法和依据不同。即基准病种法和固定参数法。固定参数法是指以历史上该病种的人次均医疗总费用或次均医保结算费用除以一个固定参数所得的值，即该病种分值=该病种的平均住院医疗费用÷固定参数。在实操过程中，这个固定参数是一个不规则的数额，其目的是防止医生能够简单推算各个病种的费用，防止其依照病种费用治疗疾病和收治病人的道德风险。以淮安市为例，其固定参数是87元，中山市是61.8元，清远市是98元。基准病种法是指先确定一个临床路径明确，合并症少、费用相对稳定、发病例数多的病种作为基准病种，以基准病种的次均医疗费用作为基数，基准病种的分值一般设定为，即该病种分值=各病种的平均住院医疗费用÷基准病种的平均住院医疗费用×基准病种分值。比如，南昌市的基准病种为胆囊结石伴慢性胆囊炎、银川市为急性化脓性扁桃体炎、长沙市是胆囊结石伴慢性胆囊炎、广州市是阑尾炎经腹腔镜手术、珠海是腹腔镜下阑尾切除术、成都市是急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。4.医疗机构系数确定的方法不同。广州市的做法是设置综合系数，包括：一是不同等级别医疗机构系数，医院为1、医院为0.7、医院为0.46；二是加权系数，关联医疗机构的病例组合指数（CMI）、老年人占比、医保分级管理等级评定、重点专科等因素综合测算出加权系数。各地的做法是随先改革城市的弊端进行政策优化。淮安和中山等城市“一刀切”的等级医疗机构系数没有考虑到同级别医疗机构之间内部的成本差异，珠海则在此基础上对同级别医疗机构进行细化，广州则在等级医疗机构系数基础上考虑医疗机构的服务能力、质量、学科建设、疾病风险等因素设置加权系数，成都市则将系数更加细化，结合医保监督管理职责细化为每个医疗机构的系数。5.纳入病种分值付费的病例界定规则不同，分为费用正常病种病例、费用异常病种病例和无分值对照病种病例三种。费用异常以该病种的平均住院医疗费用为基准做比较，主要分为费用过低和费用过高两种，称为低倍率费用和高倍率费用。界定病种费用正常和异常的目的是通过删除高倍率、低倍率费用病例方式，提高结算时病种内部费用分布的一致性，同时防范医疗机构在病种内部选择轻病入院的可能性。低倍率标准分为没有、40%、50%、60%和80%五档，高倍率标准则包括%、%、%、%和%五档。在异常费用病例分值确定方面，低倍率费用病例基本采用据实结算、折算分值的方式，少部分地区采取分值减半方式，如安庆。高倍率费用病例的分值确定方式一般有两种：一种是分段累计分值，对该病例费用在低倍率到%部分的费用按照标准分值累计，%到高倍率标准之间的费用不予补偿，超出高倍率标准的部分费用据实折算分值，这是绝大多数地区的做法。另一种则是按照原定分值计算，如淮安。绝大多数地区都允许高倍率病例由医疗机构提出特病单议。对于无病种分值对照病种，包含转诊病例、未完成治疗的病例等，其分值确定有三种方式：一是无对照病种需申请专家评审，按照病例合理费用折算分值。部分城市按照合理费用不折价确定分值，如东营和南昌；部分城市则是折价核定分值，如银川、淄博、邢台等地折价10%。二是按照次均床日费用结算的方式，依照折价（80%）过的日均住院费用折算分值，如淮安。三是将所有未纳入病种分值结算的病种视为特别病种或综合病种，根据所有未纳入病种分值结算的病例，按现行结算规则统一折算分值，如广东省的几个城市和成都市。6.年终清算考核指标不同，各城市基本上建立了相应的年度考核指标体系，且将考核结果与医保结算结果相关联。医院可能存在的分解住院行为及向患者转嫁自费行为，进行医疗机构行为考核。如银川、南昌、邢台使用重复住院率、人次均住院费用增长率、实际报销比例三项指标进行考核，医院防止分解住院，第三项指标医院转嫁自费行为，三项考核指标的均值作为考核系数，医疗医院年度内病种分值总额乘以考核系数。淮安则重点考察个人支付比例和住院人头人次比，这两项指标超出合理的部分进行分值扣减。东营采取日常考核与非现场考核相结合的综合考核方式。对住院管理、专家评审及医疗机构互审、日常稽核、举报投诉处理、参保人员满意度调查五个方面进行考核，考核结果与医保结算支出挂钩。珠海设立的是考核清算系数。考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标确定，结算时取三个指标的加总均值作为结算调整系数。这样做的政策导向在于规范医疗机构编码填写、控费和冲量行为。7.扣款和分值调整规划不同，除年度考核外，各地在年终决算时，还有一系列的分值调整和扣款。淮安在年终对危重病例进行审核调整分值，同时年末根据基金结余状况集中讨论特殊材料的折算分值，同时对高值耗材的支付，评价其合理性并按照平均价格支付。宿迁对因抢救等特殊治疗发生的医疗保险目录外医疗费用及使用心脏起搏器等特殊治疗超过元的高值耗材，由病人医院申请，经申报可不列入个人负担控制比例考核。医院住院病例中的放疗费用、放射性粒子植入碘密封籽源费用作为单列项目，其费用不计入相应病种的结算费用。对绝大多数地区而言，主要是各种违反医保管理规定的扣款，以银川、南昌为例，包括未达到实际报销比例的扣款、针对诊断升级和高套分值的扣款、定点医疗机构互审或稽核医疗机构导致的扣款等。成都市则利用智能审核工具进行审核，将智能审核违规的行为进行扣款。8.监督管理机制有所差异，监督管理机制的重点在于保障病案真实性、保障医疗机构和患者权益，解决异常病例的偿付和个人自付费用控制等问题。特病单议机制，主要针对费用异常或诊疗复杂的病例，允许医疗机构提出申请，医保部门定期（月或季度）组织专家评议。医疗机构互审机制，通常每月或每季度由医保经办机构邀请不同医疗机医院申报材料进行互审，包括明确病种和治疗是否一致、是否存在诊断升级、高套分值、治疗是否合理等情况。针对发现的违规情况按规定予以处理。病种分值评审委员会制度，部分地区建立了专门的专家委员会负责相应专家事务，如宿迁的病种分值评审委员会。医疗机构诚信机制，其目的是保证病案数据真实性和数据质量。这一机制主要包括以下内容：一是规范疾病诊断填写标准，要求按照统一的国际疾病分类（ICD-10）标准填写疾病名称。医院和医保信息系统之间的顺畅对接。三是对于诊断升级、高套分值的处罚机制。智能审核或监控系统，如广州和成都等城市建立了智能审核和监控系统，其主要目的是审查按病种分值结算可能出现的违规行为，如高套分值、诊断升级、蓄意不对应病种等。驻院代表制度，一些城市借助大病保险、商业保险机构经办等契机，在医疗机构内派驻院代表，由其通过日常巡查方式进行监管，实时发现问题。如淮安驻院代表负责对每个住院病人宣传和解答医保政策疑问，医院可能的违规行为。医院的医院，将发现的问题和违规情况，在淮安医保网上登记，医疗管理科、稽核审计科据此对医疗机构核实和处理，并将落实情况反馈和登记到医保网上，形成医疗管理科、稽核审计科、驻医院代表共同组成的监管体系。动态调整机制，为适应诊疗环境和成本的变化，鼓励应用新技术和提高技术能力。动态调整机制主要体现在分值协商调整上，根据诊疗技术、诊疗规范和设施、设备配备及成本等变化，由经办机构组织专家与医疗机构协商进行调整。部分地区也允许医疗机构首次应用的先进医疗技术按照实际成本或参照外地价格折算分值。分值提醒机制，医保经办机构除了通过每月预结算的方式，提醒医疗机构分值单价的变化之外，往往还允许医疗机构查询分值单价。从而帮助各个医疗机构发现问题，帮助其不断调整和完善内部管理。此外，中山额外增加了每季度在《中山日报》医院费用和增长情况的内容，进行社会监督。最后，廖教授总结道，没有最好的医保付费方式，只有最适合的医保付费方式。地方试点的路径选择应因地制宜，DIP病种分类技术对接国家标准，让付费政策实现本地化。医保管理方面，医保局应理性认知DIP付费的作用，强化标准化工作，改革过程重视医疗机构和临床专家的参与；淡化技术端，将管理侧重点致力于打造健全的支付政策体系，防范相关政策风险。医院管理方面，病案数据质量是生命线，要规范医疗行为，重视特病单议和绩效管理；医管核心始终在于提质、控费、增效，医院长期发展战略。延伸阅读廖藏宜：医保病种分值付费搭建中国版DRG课程精华

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