急性阑尾炎诊治的易与难治疗篇

在谈阑尾炎的治疗之前，先看看急性阑尾炎的疾病发展进程：1．急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。但在老年人、儿童以及免疫力低下的病人，炎症不容易局限，形成全腹膜炎，对诊断和治疗都会造成极大的困难。

那么，针对急性阑尾炎的不同发展阶段，它的治疗原则是不同的：1．急性单纯性阑尾炎：条件充许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。2．化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。3．发病超过3天且合并炎性包块或形成阑尾脓肿的阑尾炎：暂行保守治疗，使用抗生素、中药等治疗手段，促进炎症的尽快吸收，待3－6个月后，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。目前在笔者所在的汕头大学医学院附二院普外二科，对阑尾脓肿的引流已经实现微创化，即在超声引导下对脓肿进行穿刺引流，避免了病人开刀之苦，减轻经济负担，缩短病程，甚至在脓肿还没有扩大之前就主动出击进行穿刺引流，取得很好的疗效。

4．高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。

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急性阑尾炎的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

（一）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1．基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2．抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。3．中医、中药治疗。

（二）手术治疗：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3－6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。1．术前准备：术前4－6小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥漫性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室办同进行适当处理。2．手术方法：主要有开腹手术和腹腔镜手术两种，医院的医疗水平、设备以及病人本身的病情来决定，不能一概而论。相对于开腹手术，腹腔镜手术具有以下优点：切口小而隐蔽，切口感染的几率大大降低，腹腔内处理空间更大，术中探查范围更广，有利于复杂性阑尾炎及疑似伴随其他疾病的术中探查，对于严重的腹腔感染更利于腹腔渗出和脓液的处理，并减少术中肠管损伤，减轻术后肠粘连程度，对于术后患者自我感觉而言，开放手术依次切开了腹壁各层，破坏了腹壁完整性，因此术区瘢痕较大，对以后运动过程中产生的异常感觉较明显，腹腔镜手术，因为各操作孔均是穿刺入腹腔，几乎不破坏腹壁完整性，术后恢复更快，腹壁几乎无异常感觉，对运动不受影响。目前笔者所在的科室对大多数急性阑尾炎都采用腹腔镜手术，甚至对一些难处理的病例如后位阑尾、根部穿孔、严重粘连的慢性阑尾炎等，都可以在腹腔镜下完成，取得良好效果。3．术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。

上图是腹腔镜阑尾切除术刀口

寥寥数行字，介绍了急性阑尾炎的治疗，好像很简单，那到底阑尾炎的治疗难在哪里呢？

首先，急性阑尾炎发展到阑尾脓肿这一阶段时，治疗已经十分棘手，无论是药物治疗、穿刺引流还是手术引流，治疗目的主要是控制感染、减少并发症，而不是切除阑尾，去除病灶。而在3~6个月等待手术的期间，阑尾炎随时会再发作，病人遭受着经济和肉体的双重痛苦。对于老年人、合并糖尿病等基础疾病的病人或免疫力低下的病人，阑尾脓肿甚至会造成生命危险。极少数病人会进一步发展形成内外瘘（脓肿穿破大肠、小肠、腹壁所致）、化脓性门静脉炎，那就已经不是切除阑尾所能解决问题的时候啦！

其次，阑尾手术也会发生并发症，而并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5％，而穿孔后手术者增加到30％以上，发病后24小时和48小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20％和70％。（因此，医生建议在发病24小时内，应及时切除阑尾，以降低并发症的发生率。）阑尾手术的并发症主要有：

　　（1）内出血：术后24小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。

　　（2）盆腔脓肿：穿孔性阑尾炎术后，腹腔脓液吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7－10天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流或穿刺引流。

　　（3）粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2％，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占32％）。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。

　　（4）粪瘘：阑尾根部糜烂、穿孔、坏疽时容易发生，也可发生在处理不当的阑尾残端，或者因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3个月仍未愈合，应按排手术。

（5）切口的并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感染多发生在术后4－7天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处疼痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即折除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。如伤口内异物（如线头）清除不干净，引流不畅，可长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道，即为慢性窦道。病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏。如经保守治疗3个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合。感染的伤口虽已愈合，但腹膜和肌层已裂开，小肠袢和网膜可由切口处突出于皮下疤痕组织处，称为切口疝。如有明显症状，影响劳动，应行手术修补。

笔者在行医二十多年的过程中，见过形形色色的阑尾炎及并发症（包括自己首诊的和外院转来的），治疗十分棘手，深感其中之苦：患者之苦及医生之苦。当一个病人出现并发症，一连数月，甚至一年半载，天天来找你换药或其他治疗的时候，病人和医生双方都承受着巨大的压力，这就需要双方相互理解、谅解，因为这不是医患双方都愿意看到的。

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