急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，腹腔镜阑尾切除术已成为阑尾切除的首选方法。

　　腹腔镜阑尾切除术（LA）已逐渐成为阑尾切除的首选方法。LA较开腹阑尾切除术（OA）有明显优势，如术后康复快、住院时间短、术后并发症少、切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等。

　　1.急性阑尾炎腹腔镜手术指征

　　LA已成为阑尾炎治疗的标准术式。LA缩短了寻找阑尾时间，并能准确鉴别诊断。LA适应证包括急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎及慢性阑尾炎、异位阑尾炎等。随着手术技术进步，阑尾周围包裹粘连严重、周围脓肿，回盲部及阑尾恶性肿瘤者也由绝对手术禁忌证逐渐转变为相对适应证。严重心肺疾病及凝血功能障碍者仍为手术禁忌证。对于妊娠期阑尾炎病人，LA术后胎儿流产可能性较OA明显增加，其原因可能是二氧化碳气腹增加腹内压力导致静脉回流障碍导致母亲低血压和胎儿酸中毒。

　　目前，较一致的观点为妊娠早、中期合并阑尾炎病人行LA可行且安全，而对于妊娠后期病人腹腔空间过小，行LA难度较高。LA已成为治疗穿孔性和非穿孔性阑尾炎的标准术式，且各项指标均优于OA。LA中转开腹发生率为6.3%。无论穿孔还是非穿孔性阑尾炎，LA较OA明显降低了手术并发症发生率、病死率，缩短了平均住院时间，降低平均住院费用。

　　2.腹腔镜阑尾切除术手术技巧

　　2.1麻醉及穿刺孔布局腹腔镜探查及治疗常规选择在全身麻醉下进行。虽然连硬外麻醉下进行LA可减轻病人的经济负担，但麻醉平面受限，术中二氧化碳刺激肩背部疼痛，且术中牵拉、腹腔冲洗也将产生疼痛感。LA常规选择三孔法。最常见的是脐部穿刺孔作为观察孔，麦氏点及反麦氏点为操作孔。此外，也有左右耻骨结节位操作孔或胳旁右侧腹直肌外缘和反麦氏点操作孔等。医院普外科通常采用全身麻醉，常规三孔法LA取脐上切孔1.0cm为观察孔，右侧脐上腹直肌外缘1.0cm为主操作孔，反麦氏点0.5cm为辅助操作孔。术者位于病人左侧，持镜助手位于病人头侧。这样布局有利于形成钻石平面，操作方便，便于腹腔探查，并能充分处理腹腔及盆腔脓液。

　　2.2阑尾残端处理LA术中阑尾残端处理是关键步骤，处理不当将导致发生严重的术后并发症，如粪瘘、腹膜炎等。最初LA术中阑尾残端处理方法为外科结结扎、荷包缝合加“Z”字缝合（双重缝合）。

　　阑尾残端处理方法较多，如En-doloop套扎法，钛夹、可吸收夹、Hem-o-lok夹闭法，缝线结扎法，腔镜下缝合法，endostapler切割闭合法，双凝电极、超声刀固化法等。其中Endoloop套扎法相对费用较低，但并不适合处理阑尾根部炎症严重或坏疽的病例，此种病例使用内镜闭合器更可靠，但费用较高。

　　我科室对于阑尾根部肿胀不明显的病人，常规使用钛夹、可吸收生物夹或Hem-o-lok夹闭合。使用钛夹闭合残端时，避免用力过大将阑尾切断或用力过小而闭合不牢导致残端瘘。阑尾直径较粗时，可采用钛夹阶梯夹闭法切除阑尾。生物夹及Hem-o-lok夹有多种型号可供选择，具有弹性的材质和锁扣结构，既避免组织切割又闭合可靠。处理较粗的阑尾时可先以丝线结扎变细，再使用生物夹及Hem-o-lok夹。当阑尾根部穿孔或回盲部肠壁水肿严重时，采取缝合的方式处理，充分暴露阑尾根部及回盲部，使用3-0线缝扎阑尾残端，然后行荷包缝合或“Z”字缝合。对于经济条件许可的病人，可选择内镜闭合器切除部分盲肠壁及阑尾。

　　2.3阑尾系膜处理LA阑尾系膜处理方法多样，包括丝线结扎、钛夹、可吸收生物夹、Hem-o-lok夹或单纯电凝、超声刀等。急性阑尾炎伴阑尾周围炎病人系膜水肿与周围粘连，特别是与盲肠、末端回肠粘连，故常采取逆行切除。丝线结扎或缝扎系膜耗时较长且技术要求较高。钛夹属于金属异物，且易松动。使用单纯电凝处理阑尾系膜时难以精确控制，电凝虽有较强的凝血能力，但存在导致肠管传导性热损伤的风险，且产生烟雾影响术野。

　　我科室常规采用钛夹、可吸收生物夹、Hem-o-lok夹或单纯电凝等处理阑尾系膜。

　　使用钛夹、可吸收生物夹、Hem-o-lok夹处理阑尾残端时需2～3枚，操作简单可靠。但须注意阑尾系膜肿胀严重的病例，应分次夹闭，切断系膜时保留1～2mm，以免术后夹子脱落引起出血。

　　2.4腹腔脓液处理及引流问题对于急性阑尾炎病人的腹腔脓液处理及引流存在不同的观点。一种观点认为，应广泛冲洗，放置引流。吸净脓液后至少mL生理盐水冲洗左右结肠旁沟、盆腔、膈下、肝周、脾周。这样能够稀释腹腔污染，开腹手术很难做到此点。术毕腹腔内残留～mL生理盐水，盆腔留置引流管，可稀释污染充分引流。临床研究结果提示，此方法使腹腔感染及脓肿发生率明显下降。

　　另一种观点则认为，对于穿孔性阑尾炎局部脓肿和腹腔内游离脓液的病人应避免腹腔冲洗及引流。腹腔大量冲洗并未降低术后腹腔感染及脓肿形成的发生率，而冲洗易引起细菌及肠内容物播散至全腹腔。引流管只能引流局部，对于全腹膜炎不能起到引流效果；同时，引流管可能导致逆行腹腔感染，增加住院时间。腹膜自身即具有较强的免疫功能，可起到防御作用。

　　笔者科室对于腹腔脓液采取选择性处理。常见脓液局限于右下腹及盆腔，仅使用吸引器吸净脓液即可，不放置引流管；对于脓液位于腹腔两个象限，一般为右侧上、下腹，吸净脓液后，每次少量温生理盐水反复局部冲洗，至冲洗液清亮，避免污染播散，不留置引流管；对脓液超过腹腔两个象限的弥漫性腹膜炎，首先尽可能吸净脓液，然后腹腔冲洗。调整手术床角度配合冲洗腹腔，包括肝周、脾周、两侧结肠旁沟、髂窝、盆腔，需温生理盐水约0mL以上，盆腔留置引流管自左侧麦氏点操作孔引出。病人术后取半卧位，术后6h下地活动，除阑尾残端处理欠可靠者，一般6h后可进流食。引流管留置一般不超过72h。

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