阑尾炎超声诊断

简介

虽然早在年Pulaert医生即采用超声诊断阑尾炎，然而因为种种因素阻碍，超声检查始终无法成为标准的阑尾炎诊断方式。此后不断有医生尝试将超声技术应用于阑尾炎的诊断囊中。年Balthazar医生在其所进行的一项临床观察中，将实验组例患者应用超声诊断阑尾炎，而对照组采用CT扫描进行诊断方式。该研究显示相较于B超诊断，CT影像诊断具有更好的诊断正确率，更低的阴性预测值（NPV），更高的敏感性。

然而在临床实践中，虽然CT影像诊断儿童、成人阑尾炎的金标准，但CT扫描方法因其不可避免的放射性始终广受诟病，而且因CT检查方式的不便利性，无论是患者还是医生均在寻找更简单、可靠的阑尾炎诊断方式。近些年随着超声检查技术的进一步发展成熟，尤其是床边超声检查设备的普及，不少专家认为超声影像为与CT影像具有同等诊断价值；部分专家建议采用超声作为阑尾炎的首选诊断方法，如果超声影像提示阴性结果再考虑采用CT扫描。.Doria医生等进行的一项meta分析显示超声诊断兰成人阑尾炎的敏感性为83%，特异性为93%，在儿童阑尾炎中其诊断敏感性为88%，特异性为94%。因此超声影像可以是进行阑尾炎筛查的有效及可靠的工具。

当然因为相较于CT扫描，其较差的诊断敏感性，使其无法最终成为最有效效的排除诊断方法，因此在得到超声阴性影像结果后还需要其他方法来进一步确认。

不过因儿童腹部脂肪组织较少的生理特点使超声在儿童阑尾炎的诊断中更具优势。与之相反，成人因腹腔较高的脂肪组织含量，CT扫描阑尾炎具有较高的诊断正确率。因此根据患者的不同情况首先采用超声筛查扫描然后根据影像结果决定是否继续CT扫描进行确诊。

缺少时间及必须的检查技能常常是急诊医师不愿意使用超声来筛查的籍口。事实上，不少临床文献显示，经过短期培训非专业影像医师可以达到专业影像医师同水平的诊断特异性。而且，此项诊断技能是的急诊医师能够在5分钟内做出相应诊断，提高了临床决策的效率其诊断特异性更可达到90%，当然更高的诊断特异性取决于患者的年龄、生理条件及诊断所用的设备。

适应症

任何在急诊室主诉急性下浮腹痛并怀疑阑尾炎的患者均可进行超声筛查。有些特殊人群采用超声诊断能够获得更高的诊断敏感性及特异性以排除其他腹部及盆强病理变化。这些人群包括儿童，妇女及体型较为消瘦的人群。在这些人群中超声检查应作为首选筛查方案。超声可以作为有效的辅助诊断方式对妇女腹腔、盆腔疾病进行筛查，尤其是右下腹疼痛的鉴别诊断方法，比如鉴别输卵管脓肿、卵巢囊肿、异位妊娠，其它的妇科急腹症。

虽然并没有特别的研究报告显示超声作为非孕妇女的阑尾炎筛查方法更为有效，但分组研究显示85%-%的入组妇女均为非孕状态。

超声对阑尾炎的诊断价值并没有在妊娠人群中明确展示。在此类人群中，因孕妇的生理变化特点妨碍了阑尾炎的超声诊断观察，在妊娠的第二及第三阶段，基于已有的临床观察，相较于MRI诊断方法，因较小的临床数据，尚不足以说明超声的诊断价值。

不少临床研究显示身体重量较低的患者其阑尾炎的超声诊断准确率较高，虽然与体重相关的检查数据均从儿童患者中获得，但目前的观念认为此结论同样适用于成年患者，有学者建议将BMI指数用于适合超声检查患者的筛选。

检查方式：

患者一般首先采取仰卧位，适用高频线阵探头，探头放置于腹壁触痛最明显的地方，如图一所示。所有扫描均要进行纵向和横向扫描。扫描原则：检查者首先用探头轻压触痛部位，更具患者反应及检查结果逐渐增加压力梯度。足够的压力可以有效降低探头及病变部位的距离，减少积气伪影而减少此部位肠道积气对超声图像的影响。

图一

肠道积气常常是降低检查正确率的主要因素，因为患者不能够承受按压带来来的痛苦而无法获得满意的图像，因此建议给予患者必须的麻醉。检查中首先确定升结肠，超声影像通常显示非蠕动性内含液体及气体的结构，如图二所示。滑动探头向下，观察蠕动的肠壁，回肠肠管按压后消失。回肠末端缺少结肠袋，可与盲肠相鉴别。这些影像在纵切位容易观察到。阑尾炎从盲肠末端膨出，一般位于回肠末端1cm以下。通常以腰大肌及髂血管作为定位标记；因阑尾通常出现在这些结构前面。一旦观察到阑尾，需测量它的外径。

阑尾炎超声影像诊断：

诊断标准：纵切面影像测量外经超过6mm，且未观察到肠蠕动，如图三所示；横切面显示“标靶”影像，如图四所示。

图三

图四

阑尾肠壁高度充血、水肿，尤其是急性阑尾炎常见，如图五所示。部分阑尾炎影像表现为肠腔内点状高回声伴后方无回声阴影。盲肠炎及并发周围组织感染改变表现为：高回声脂肪组织及积液，有专家建议在此情况下需要排除阑尾炎的诊断。

图五

阑尾炎的鉴别诊断有时异常困难。阑尾-盲肠疾病的影像诊断在不同的检查机构中差别很大，有研究报告提示其阳性范围在22-98%之间。但一个近期的报告显示:即使在超声下未获得阳性的阑尾炎影像，其对急性阑尾炎的诊断准确率仍达到95%。

超声诊断影像因素

影响超声下阑尾炎诊断准确率的因素包括：肥胖、严重腹痛或肌卫、过多的肠道积气，当然操作者的临床经验也是影响因素之一。

检查中的一些辅助技巧可以帮助更好的获得满意的超声影像，比如逐渐增加按压力度，保持足够的压力，或可如图六所示采用双手操作。由于阑尾通常位于回肠后位或盲肠下位，这些检查技巧适用于大部分患者。如果阑尾位于髂嵴下位这些检查技巧发挥作用不大。

图六

盲肠后位阑尾炎常常难以鉴别，因高频超声探头扫描不到深部组织结构。如怀疑回肠后位阑尾炎，可在左侧卧位向下从右侧肋缘进行扫描。左侧卧位同样适用于怀疑妊娠并阑尾炎的患者，在此体位下子宫从右下腹移开，因此检查可以获得更好的检查视野。

检查缺陷

首先超声检查的准确率受制于于检查者的素质及相应检查技巧。

测量阑尾肠管的外径是检查的必须步骤。另外，获得整个阑尾的长度很重要，尤其是阑尾盲端；临床最常见的误诊原因是将末端回肠炎症误诊为阑尾炎。且观察到阑尾-盲肠盲端对阑尾炎症早期诊断亦很重要。其他疾病如：结肠憩室炎症，Crohns病，盆腔炎性疾病，大网膜炎症，末端回肠炎症常被误诊为阑尾炎。

结论：

床边超声对疑诊阑尾炎的患者筛查是很重要的检查手段，如果超声图像显示为等回声影像，那么采用其他的影像学证据如CT扫面检查结果来进一步明确阑尾炎诊断是必要的。

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