捡了芝麻丢了西瓜

这是一位61岁的男性患者，因为腹痛住院，经过肠道准备需要做结肠镜明确诊断，在他的申请单上写着阑尾炎术后的诊断，因为患者比较瘦，肠子拐弯比较陡，操作起来比较困难！我耐心的一点一点将结肠的弯曲拉直，当镜子走到肝曲的时候，一个几乎占据了整个肠腔的巨大团块挡住了镜子前进的道路，那个巨大团块的表面附着着大量的粪便，旁边的进修医生问我这是不是粪块，我在仔细观察，我似乎嗅到了癌臭的味道！我叫助手拿过来无菌水，反复冲洗，仔细检查，在巨块的底部发现了新生物样的组织！这应该是结肠癌！我在助手的帮助下给患者取了5块活检，等到病理结果出来，就可以获得最终诊断了！

就在取活检的时候，我在思考，这个患者出了什么问题？为什么没有诊断出来可能的结肠癌？等患者清醒过来之后，有了我和患者如下的对话，我问：“你什么时间开始害病的？”，“有三个多月了，开始的时候就是肚子痛，到医院看诊，那里的医生给我诊断为慢性胃炎，还让我吹了气，发现有幽门螺杆菌感染，医院的医生给我开了几种药物，回到家之后吃了一个月的时间，一点效果都没有。”，“你那时候肚子痛的时候右半边有鼓包吗？有没有觉得里边一股气过去就不疼了？”，“有过这样的情况，我那时候大便干结，也没有太在意这件事情，我的女儿也是个乡村的医生，我就在家里治疗了。”，“你大便带过血吗？”，“这个倒是没有。”，“那阑尾炎是怎么回事呢？”，“我治疗胃炎吃了一个月的药，没有效果，医院看诊，那里的医生觉得我按照胃炎治疗效果不佳，就让我先停停药试试，结果头天停了一种，接着又停了两种，谁知道，刚刚停完药，我的肚脐右侧一寸的地方就疼的要命！赶医院找到外科主任，他检查了后怀疑我是阑尾炎。”，“你当时发烧了吗？”，“没有。”，“外科主任告诉我，做个彩超，阑尾炎能诊断出来的也就是百分之几十，不如就直接开刀吧，然后就直接用腹腔镜给我做了微创手术。”，“手术后医生怎么给你说的？”，“主任说，进入我的肚子之后，发现我有肠套叠，费了很大的劲，才找到了阑尾，切了下来。可是这手术后还是肚子痛，就来这里看病了。”。

回头看看，这个病例有什么值得总结的地方？首先，第一次看诊问诊不够仔细，如果详细问诊，能问出腹痛，腹部包块，有气体通过减轻，也许可以考虑到结肠的病变；第二，第一次治疗效果不好，考虑诊断错了，思路正确，发现右下腹有压痛，考虑阑尾炎也不错，但是，患者没有发烧，是不是有疑点？对于不能够确诊的患者，需要想的多一点，需要进一步检查而不是盲目手术；第三，当腹腔镜探查，发现肠套叠的时候，应该做个思考，小儿的肠套叠，多由功能性疾病引起，而成年人的肠套叠，多数是由肿瘤，息肉等器质性疾病所引起，如果有了这样的基础概念，应该会进一步探查而不是仅仅做了阑尾切除；第四，就算是考虑慢性阑尾炎引起阑尾周围脓肿，那会肠套叠吗？脓又在哪里？为什么整个病程中没有过发烧的过程！仔细想明白了这几个问题，如果当时能够思维清晰，也许，这次捡芝麻丢西瓜的事情就可以避免了，你们说我的分析有没有道理？医院消化内科梁宝松

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