子宫内膜异位症的诊疗经验分享

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症病变广泛、形态多样、具有侵袭性,容易复发，是一种性激素依赖的疾病。

CCMTV邀医院妇产科主任医师祝亚平分享子宫内膜异位症的诊疗经验。

访谈摘要

临床上哪些疾病容易和内异症混淆，如何鉴别？

子宫内膜异位症主要表现为痛经，有时会肛门坠胀，引起不孕症。子宫内膜异位症患者盆腔里面往往会有包块，所以能产生这些情况的疾病是需要鉴别的。首先是炎症，目前女性盆腔炎发病率高，症状也是疼痛、发烧，那么如何鉴别？第一，疼痛的规律性不一样。子宫内膜异位症患者的疼痛是痛经，每个月和月经周期有关，而盆腔炎症的疼痛没有规律性；第二，炎症往往伴有发烧，体温升高，从化验的角度来说，炎症会有血的白血球升高，一般子宫内膜异位症不属于细菌性感染，不会有此特征；第三，从化验的角度来说，如果是子宫内膜异症，糖类抗原Ca会明显升高，但是炎症升高的幅度没有子宫内膜异位症高；第四，从超声、影像学的角度，炎症和子宫内膜异位症是不一样的，子宫内膜异位症有很多种，最常见的是卵巢子宫内膜样的囊肿，在超声下它显示的图像，卵巢囊肿里面可能有毛玻璃一样的回声，炎症有时也会有类似图像，但炎症往往盆腔里面很多脏器粘在一起，囊肿性质变化比较大，不像子宫内膜异位症那么清楚。

另外一个需要鉴别的是肿瘤。因为子宫内膜异位症从影像学角度，也会形成一个包块，甚至包块里面会有实质性部分和液性部分，这种情况和卵巢肿瘤很相像。主要是从超声的角度、血流的参数来鉴别。第一，如果是恶性卵巢肿瘤，所谓的血管阻力指数会很低，小于0.4，而良性子宫内膜异位症不会那么低，一般大于0.4。第二，卵巢肿瘤和子宫内膜异位症糖类抗原Ca都会升高，但恶性肿瘤会越来越高，而子宫内膜异位症升高到一定程度之后会处于平台期，只在极少数情况下会很高。但需要注意，子宫内膜异位症一般为良性的，可是大概有1%左右的人，会从良性变成恶性，这种情况下就不能说子宫内膜异位症永远是良性的，当包块发生变化，Ca突然升高，也需要和恶性卵巢肿瘤相鉴别。

此外结核病也需要鉴别，现在结核病比较少见，但在上海这种地方，很多女性患者来自全国各地，有的来自于经济条件不是很发达、卫生条件比较差的地方，相对会有结核病的出现。结核病和子宫内膜异位症光从Ca很难鉴别，因为结核病Ca也会升高，但结核病有另外一个特征，结核病病人处于低热的状态，有时伴有拉肚子、腹泻的情况。影像学角度，结核病可能伴有腹水，包块没有那么明显，而子宫内膜异位症包块相对明显，一般没有腹水，但这个不是绝对的，有的时候很难鉴别，可能需要腹腔镜探查，通过病理的方法才能鉴别。当然可能还有一些其他疾病如阑尾炎、泌尿系统肿瘤也会需要鉴别，因为有种深部子宫内膜异位症，会侵犯肠道、泌尿系统，这个时候会出现血尿、大面积出血，鉴别可能很难，需要做膀胱镜、输尿管镜、直肠镜以助鉴别，有时候不能完全鉴别的时候可能需要手术鉴别。

接受激素治疗的内异症患者，如果需要怀孕应如何处治？

子宫内膜异位症最终的结果就是可能会影响生育，我们在治疗的过程中，除了治疗疾病的本身也是为了女性患者能够完成生育，包括手术治疗要清除病灶、减少粘连，也是为生育提供基础；另外治疗子宫内膜异位症最常用的药物是GnRH-a，该药暂时让女性处于绝经状态，因为子宫内膜异位症发病和激素有关，它和在位子宫内膜一样，受到激素的影响，病灶会增生，所以临床中术后往往使用GnRH-a治疗来抑制它，一般用4到6个月的时间，让他处于绝经的状态，使原来粘连的地方逐渐修复，为下次生育提供一个好的条件。通常，GnRH-a治疗4到6个月以后要停药，不能长期使用，长期使用激素会引起女性的骨质疏松，停药1到2个月以后恢复月经，月经恢复以后就可以试着怀孕。但是内膜异位症患者怀孕很不容易，所以祝亚平教授主张生殖科医生早介入，因为多数妇科医生对生育知识的了解是有限的，所以如果条件允许的话，从子宫内膜异位症激素治疗开始，就要找生殖科医生联系，采取辅助生殖的办法，如子宫内膜异位症非常严重、盆腔完全粘连的患者，自己生育就很困难，这个时候就要早点取卵，等内异症治疗一段时间之后，使用试管婴儿的方法来受孕。

哪类内异症患者需要手术治疗？

子宫内膜异位症患者原则上都是需要手术治疗的。比如一个女性患者痛经、有包块，一般认为是内膜异位症，可这种诊断是推断性的临床诊断，事实上如前面提到的，并不一定真的是子宫内膜异位症，也可能是炎症、肿瘤，所以首先应该明确诊断。现在微创越来越受到大家的接受，一般建议用腹腔镜是首选的办法，就是说有内膜异位症的病人，如果你怀疑它的诊断，首先要做腹腔镜治疗，治疗的目的，一个是清除病灶，因为有包块、粘连在，病人会比较痛苦；另外一个就是明确诊断，防止本来是一个卵巢恶性肿瘤，被当成是内异症，用药物治疗，这样会耽误病人治疗的最佳时机。所以内膜异位症的患者，理论上都是要选择手术治疗，特别是有包块的及深部子宫内膜异位症的，手术治疗是一个非常好的基础。总体来讲，子宫内膜异位症的治疗，都是手术治疗加上一个术后的长期药物辅助治疗。

手术治疗中需要注意哪些事项，从而降低内异症的复发率和手术并发症？

子宫内膜异位症的手术最常见的问题就是术后复发和手术并发症，但两者是相互矛盾的，从减少复发的角度讲，手术切得越干净复发的概率就会比较低；可是手术切的越干净，手术难度会加大，并发症的发生率也会增大，比如内膜异位症侵犯到肠子、输尿管及其他很深的组织里面，切的越干净，并发症的发生率就越大。因此，内异症手术不仅要求医生有充分的思想准备，同时对医生的治疗水平也有较高的要求。如有严重粘连的患者，切干净很困难，这时候就需要医生做好充分的准备，因为现在的医生都很忙，如果内膜异位症的手术后面还排了好多手术，而医生没有做充分的思想准备，那就可能会判断为很难，不愿意做很大的手术，就可能对手术的彻底性造成影响；另外提高手术技术也是很重要的，必要的时候需要叫兄弟科室和妇科医生一起手术，如深部子宫内膜异位症，特别是侵犯到肠道、输尿管、膀胱的，如果妇科医生没有比较系统的训练，没有和外科医生、泌尿科医生一起做手术的经历，可能很难真正的做好这个手术。所以兼顾手术的彻底性和手术并发症，医生的技术和责任心都很重要。

在需要保留生育功能的前提下，如何开展手术？

目前有生育需求的女性，除了恶性肿瘤患者，一般都需要保留患者的生育功能。二三十年前，根治性手术主张把子宫和卵巢都切除，现在根治性手术就是把病灶切除，而不是把卵巢去势，所以说理念上大家基本公认，手术就是要保留生育功能，那如何做到呢？保留生育功能主要是保留卵巢和子宫，一般来说卵巢上的病灶都是采用剥离的办法，把囊肿剥出，以前技术不行、手术器械不好，病灶剥出后可能存在止血的问题，过去多用电凝止血；而现在卵巢内膜异位症囊肿切开都是用超声刀，热损伤较小，创面采用缝合的办法，而不是用电凝，这样对保护卵巢功能是很有帮助的。另外子宫的病灶，如肌腺症也可以采取病灶部分挖出的办法，而不是把子宫完全切除，但这个困难比较大，因为子宫肌腺症和子宫肌瘤不一样，它往往边界不好，所以要保留生育功能、保留子宫，一般选择局限性的病灶去做，如果是弥漫性的病灶，子宫上的手术就会很难做，保留生育功能也很难完成。所以说保留生育功能首先是一个理念，另外也要讲条件；从技术上来讲，卵巢囊肿主要采取剥出的办法，创面采取缝合的办法，少用能源、减少热损伤，这样对保留生育功能是有帮助的。