妊娠合并急性阑尾炎手术治疗还是保守治
妊娠合并急性阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病，妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。妊娠期增大的妊娠子宫能使阑尾位置发生改变，增大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的1.5-3.5倍。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。
妊娠合并急性阑尾炎是较常见且严重的妊娠期外科疾病，但二者之间并无内在联系，妊娠并不诱发阑尾炎，但是妊娠期急性阑尾炎极易扩散，容易发生坏死、穿孔及腹膜炎，病情发展很快。这是由于妊娠期盆腔器官充血，阑尾也会充血，进而导致炎症发展迅速；另外由于妊娠期子宫不断增大，腹腔器官上移，当阑尾发生炎症后，大网膜不能有效包裹，造成炎症扩大、加重，进而极易引发腹膜炎。
迅速进展的炎症刺激子宫，诱发宫缩导致流产、早产，严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡，当合并阑尾穿孔时，胎儿死亡率可高达8.7%。因此，早期准确的诊断和及时正确的治疗方法的确定对妊娠合并急性阑尾炎的治疗至关重要。
由于子宫增大腹压增高，阑尾及大网膜等器官位置的改变，其临床表现并不典型，腹痛症状易与其他妊娠期腹痛疾病混淆，例如早产、肾绞痛、胎盘早剥、子宫肌瘤变性等，最常见的全血分析白细胞计数由于受妊娠影响也不能准确反应出阑尾炎的炎性情况，这都增加了诊断难度。
诊断
经已有临床研究表明，妊娠合并急性阑尾炎的诊断包括如下几方面：
1.临床表现：
①腹痛：是唯一确定的妊娠期急性阑尾炎临床诊断指标。由于阑尾位置的变化，腹痛的位置也会相应改变。
②胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等，但较普通阑尾炎轻；
③全身症状：头晕、头痛、腰背痛、乏力、轻度发热或不发热，偶有心慌等；
④体格检查：阑尾变异区域压痛点明确，伴有反跳痛，但有时腹膜刺激征因为壁层腹膜远离阑尾、肌肉松弛等因素而不明显。
2.实验室诊断：
血常规结果白细胞计数及中性粒细胞比例升高。但由于妊娠期本身白细胞计数就会有轻度增加，该检验结果只能对诊断起参考作用而不能起决定作用。
3.影像学诊断：
①B超：是诊断妊娠期急性阑尾炎的主要影像学方法。主要表现是在右下腹部可以看见一个不可压缩的、末端不通的管状结构，最大直径超过6mm，有时可见管壁增厚，失去了正常的分层。B超诊断受孕妇年龄、BMI以及检查者的经验影响，灵敏度和特异性分别为86%和96%。
②MRI：当临床表现和超声均不能确定诊断时，MRI便是一个排除急性阑尾炎的特别好的手段。与CT相比，MRI更容易被选择，因为它避免了电离辐射。MRI的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为%，93%，61%和%。
③CT：CT在临床和B超结果不肯定而又无法使用MRI时才采用，虽然CT诊断阑尾炎的价值早已明确，但是诊断妊娠合并阑尾炎的证据少得可怜，目前证据表明在B超结果是正常或者有问题的病例中，CT诊断的灵敏度和特异性分别为85.7%和97.4%。另外，使用CT诊断可以明显降低妊娠合并急性阑尾炎非手术率。
4.鉴别诊断
①异位妊娠：应首先排除异位妊娠。
②早孕反应：也可出现消化不良、肠胃紊乱、恶心、呕吐、乏力，但并不伴有疼痛。而在阑尾炎中，这些症状往往在疼痛之后出现。
③肾盂肾炎：孕妇较非孕妇更容易出现肾盂肾炎，当出现有腹痛、发热、白细胞增多和白细胞尿时可能会被当做肾盂肾炎来诊治，这往往会耽误阑尾炎的早期诊断和治疗。
④妊娠高血压病：中期妊娠阶段，子痫前期和HELLP综合征可能出现恶心、呕吐、腹痛，但通常出现在右上腹或胃部，且有高血压，发热和白细胞增多不典型。
⑤胎盘早剥和子宫破裂：常出现中下部腹痛，常合并阴道流血、胎心率变化和子宫紧张度的明显增加。
治疗方法的选择
1.保守治疗
妊娠合并急性阑尾炎的保守治疗一般采用入院后48h内禁食并静脉补液，抗生素抗感染（选择对胎儿影响小的青霉素类及头孢类），甲硝唑抗厌氧菌等治疗。
2.手术治疗
①传统开腹手术：
妊娠早期可取麦氏切口，若诊断不能肯定时选取下腹正中纵切口，利于操作和探查；妊娠中、晚期宜选取右腹直肌旁切口；妊娠晚期需同时剖宫产时，应选择下腹正中切口，以利于剖宫产手术。手术时应将手术床左斜30°，使子宫左移，便于暴露阑尾。为了减少对子宫的刺激，术后最好不放置腹腔引流，以免引起早产。此外，原则上手术治疗只处理阑尾炎而不同时行剖宫产术，但以下情况可先行剖宫产术：术中暴露阑尾困难；阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象；近预产期或胎儿基本成熟，已具宫外生存能力。
②腹腔镜手术：
较传统手术而言，腹腔镜手术综合治疗费用与传统手术相比无明显差异，但是有如下的优点：镜下操作，探查范围大，视野暴露较为充分；腹壁创伤小，减轻了患者疼痛，术后恢复快，且肠粘连发生率较低；减少了切口的感染，近而减少并发症的发生；具有一定的美容效果，减少瘢痕的产生。
妊娠合并急性阑尾炎由于盆腔及阑尾处于充血状态，一旦出现炎性反应，极易导致穿孔或者坏死的严重后果，曾经有保守治疗3d后疼痛加剧但家属坚决反对手术延误最佳手术时机致阑尾穿孔的实例，另外保守治疗大量应用抗生素等药物可能增加胎儿致畸风险，因此一般不主张保守治疗。但实际上，尤其是在基层医疗机构，受患者及家属的民俗文化层次等方面的影响，孕妇及家属害怕术后不孕、诊断尚不明确等因素仍需行保守治疗。因此，保守治疗期间一定严密观察病情，病情继续进展者应放宽剖腹探查指征，及时果断行手术治疗，不能因患者及家属的患得患失而影响到手术的最佳时机，贻误病情。腹腔镜在诊治妊娠期合并阑尾炎方面存在着一定的优势，手术成功率较高，值得临床进一步推广使用，术者应不断提高腹腔镜操作技巧和水平，确保手术成功率。
手术后还能继续妊娠吗？
答案是肯定的。妊娠合并急性阑尾炎患者术后，应依据孕妇用药规范中的要求，在客观合理地考虑术后抗菌效果以及对药物对胎儿不良影响的前提下，优先使用对胎儿无危害的A、B级药物，尽量不使用C、D级药物；同时为预防早产，应依据患者具体情况合理给予保胎治疗。
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作者：王金希
来源：医学界妇产科频道
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