陈博士健康课堂克罗恩病的现代治疗研究
克罗恩病(Crohndisease，CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。年美国Crohn医生首先报告并命名。年IBD学术研讨会上正式确定其译名为CD。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。
什么是克罗恩病？
克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。
病程多迁延，常有反复，本病尚无根本的治愈方法，许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。本病的复发率与病变范围、病症侵袭的强弱、病程的延长、年龄的增长等因素有关，死亡率也随之增高。
该病在全球分布不均，以北欧及北美常见，中南欧、澳洲及中东次之，亚非各国少见。然而国内近10年来文献报告的患病人数逐渐增多，预计今后的患病率还将不断升高，应引起高度重视。
克罗恩病的早期表现
克罗恩病起病隐袭，早期常无症状，或症状轻微，易被忽略。从有症状到确诊，一般平均1-3年。病程常为慢性、反复发作性。多见于青年，女略多于男。本病从口至肛门的全胃肠道的任何部位均可受累，病变呈跳跃式或节段性分布。小肠和结肠同时受累最为常见，占40%-60%；限于小肠，主要是末端回肠发病的占30%-40%;单独发生在肛门或直肠的病变少见，约占3%，多与小肠和结肠病变合并存在;结肠单独发病者较少，占5%-20%。胃或十二指肠、食管、口部病变总共约占10%以下。
(1)全身表现：体重下降，日渐消瘦为最常见症状。约1/3病人有低热或中等发热，不伴发冷，此时常为活动性病变或有并发症出现。
(2)腹痛：为最多见的症状，间歇性发作。轻者仅有肠鸣和腹部不适，重者可为严重的绞痛。进食含纤维素多的食物常易引起腹痛发作。结肠病变常出现腹泻和腹痛，腹痛可在排便或排气后得到缓解。病变侵犯回肠末端可出现持续性腹痛，这是由于内脏或腹膜层的神经末梢受到病变刺激引起的。病变侵犯胃和十二指肠时，腹痛与消化性溃疡相似，并常伴有幽门和十二指肠梗阻。病变侵犯回盲部时。疼痛常发生在脐周，以后局限于右下腹部。有些病例既往无任何明显症状，突然发生腹痛，与急性阑尾炎或肠穿孔相似，成为本病的第1个症状，因此常误诊为急性阑尾炎或肠穿孔，开腹时才发现为克罗恩病。病变侵犯空肠，可表现为上腹痛，发展为肉芽肿性脓肿和广泛的肠系膜损害时，常以背痛为主诉而被误诊为骨骼或肾脏病变。
(3)排便改变：大部分病人有腹泻，多为间歇性发作，大便次数与病变范围有关。每天2-3次至10余次，甚至达数十次。为软便或稀便，多不含脓血或黏液。广泛弥漫性小肠病变可有水样便或脂肪便。腹泻的发作常与进食含纤维素丰富的食物有关。情绪激动或紧张也可诱发腹泻，但与精神性腹泻不同，夜间可因排便感而觉醒。那些远端结肠受累的患者可出现便急、里急后重或是便秘、排便困难等症状。
(4)恶心和呕吐：病变侵犯胃和十二指肠、空肠、回肠，或形成肠管狭窄引起部分肠梗阻时，则出现恶心、呕吐、腹痛等症状。
(5)营养缺乏：肠道的广泛病变可引起吸收面积减少，菌群失调，以致发生腹泻，加以厌食，食物摄入量减少，因而出现不同程度的营养不良。营养不良的程度与病变的范围和部位有密切关系。表现为：贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、电解质紊乱等。由于钙缺乏，可见骨质疏松，四肢躯干疼痛。幼年及青春期前的病人可因营养不良而出现生长迟缓，成熟期延迟。手术治疗后可好转。
(6)与妇女妊娠的关系：妊娠可使病情加重或恶化。如在妊娠期发生本病，对胎儿和母亲都将造成威胁，易发生死胎、流产、早产、胎儿畸形等。
(7)胃肠道外表现：本病可伴发多发性关节炎，当病变减轻或手术切除后，关节症状消失。皮肤可出现荨麻疹、多形性红斑、结节性红斑等。此外，可出现结膜炎，虹膜睫状体炎、角膜溃疡、角膜炎。还可发生脂肪肝、淀粉样变性、肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。
(8)肛门和直肠周围病变：肛门周围或直肠周围脓肿。窦道和瘘管是克罗恩病较常见的表现。克罗恩病等报道，瘘管的发生率为14.2%，也有人报道发生率可达81%。直肠和肛门周围感染可发展成直肠脓肿、直肠阴道瘘。肛门周围和臀部可有广泛溃疡和肉芽肿性病变。
克罗恩病现代临床治疗
克罗恩病的危害在于腹泻病程较长的患者，如禁食时间太久或持久热量不足，常可引发养分不良和各类维生素贫乏症；患者还常有中耳炎，吵嘴炎，上呼吸道感染，支气管炎，肺炎，败血症，泌尿道感染及静脉炎等感染；严重腹泻的患者还有可能呈现急性肾功能衰竭，满盈性血管内凝血，感染性休克。
克罗恩病的病因尚不明确，目前认为克罗恩病主要与免疫异常有关。现代医学对克罗恩病的常规药物治疗主要包括5－氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤坏死因子(TNF)制剂、抗生素、益生菌等，由于常规药物在治疗有效性和安全性上存在局限性，近年来，如抗粘附分子、抗细胞因子、T细胞标记物等新型生物制剂逐渐成为研究重点，这些药物起效快，但也存在如价格昂贵、引发血液系统恶性病变等不足。
临床上对于克罗恩病的治疗主要有以下几个方面：
(1)营养治疗。营养支持是克罗恩病重要的治疗手段之一。克罗恩病的营养支持可根据其需要分为3种类型：1.维持营养或纠正营养不良。2.控制症状的急性发作和延长缓解期。3.围手术期的应用。通过肠内与肠外营养支持，不但能治疗和预防克罗恩病所造成的营养不良，改善生活质量，降低手术并发症的发生率和病死率，而且还能诱导和维持疾病缓解。其中要素膳治疗可达到与激素相似的疾病缓解率，而营养指标改善则优于激素组。
研究发现，使用要素饮食的患者(要素饮食是一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。)，细胞因子水平和肠黏膜通透性显著降低，能诱导要素饮食病变缓解。要素饮食的营养支持治疗应做到适时、适量、循序渐进、遵循个体化原则，应用恰当，患者才能从中受益。
(2)药物治疗。以往药物治疗克罗恩病多采用逐级递增方案，这一方案一直是克罗恩病治疗的“金标准”。“升阶梯治疗”，即先选用毒性较低的药物(如氨基水杨酸类)。若这些药物无效或出现不良反应，再升级治疗方案。
但这种模式存在较大缺陷，因在治疗方案升级前，许多患者可能会在相当长的时间内使用无效方案，此时肠道炎症将持续存在，必将导致不可逆的组织损伤(如纤维化等)。在这种模式下，手术治疗的比例非常高，约1/3的患者开始激素治疗后1年内需要手术治疗。而最近一种新型的治疗模式，即降阶梯治疗正逐渐受到临床鍖椾含濂界殑鐧界櫆椋庡尰闄㈡槸鍝娌荤枟鐧界櫆椋庡尰闄㈡�庝箞鏍?
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