阑尾炎并穿孔，乙状结肠冗长CT病例

老年女性病人，曾经有长时间的便秘史，因腹痛就诊。门诊外科医生开单，临床诊断是腹膜炎，按上腹准备行CT平扫图像如下：

次日中午外科开下腹及盆腔CT，上次CT至次日中午患者一直没进食，患者家属拒绝做全肠道准备，图像如下：

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点评：

直肠无扩张、肠壁不厚，乙状结肠可见环形扩张的肠绊，内见多个小液气平面，升、横结肠明显增宽，未见液平面。肠壁未见明显软组织密度肿块。

考虑乙状结肠扭转。（曾经有长时间的便秘史，可否考虑冗长乙状结肠。）

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结果公布：

这个病人做完第二个CT后就手术了，术中发现乙状结肠过长，阑尾短粗并且已穿孔，过长的乙状结肠包裹了穿孔的阑尾致使乙状结肠以上的降、横、升结肠扩张，壁如薄纸（回盲瓣是单向的，乙状结肠又粘连了，所以气体只能积在此区域，直肠呈闭塞状态）。回头看这个图像，阑尾是很清楚的充填了造影剂，可是阑尾周围真的是很毛糙。

点评：

结合手术结果画个草图，自我分析，感觉手术结果和图片表现一致。

下图是回盲部局部解剖：

阑尾是人类的一种退化器官（食草动物的阑尾很发达），长约7~9厘米，直径约0.5厘米。本例显然已经非常粗短，穿孔的征象也比较确切，肠内容物漏出并弥散在阑尾周围。冗长的乙状结肠老师已经用图片分析的十分透彻，我只是用图片指示一下其与阑尾及盲肠末端包裹、粘连的情况。

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讨论该病的病理：

1.“结肠冗长是引起慢性便秘的常见疾病，尤其是乙状结肠冗长更是多见。”这就很好的解决了病人有长期便秘病史的原因。

2.“阑尾位于腹部的右下方，盲肠内侧，近端与盲肠相通，远端闭锁。由于阑尾腔细小，又是盲端，食物残渣和粪石等容易掉入腔内，堵塞管腔引起发炎。”本例在盲肠及升结肠下部见有不均匀高密度呈踌型样，第2次检查位置、形态没有变化，应该考虑为粪石。“粪石又叫肠石，无论人畜均能在胃肠道内形成粪石。植物粪石是由各种植物的皮、子、叶、根和纤维团而组成，其中最常见的是食生柿子或黑枣后形成。是因生柿子和黑枣中含有大量的鞣酸，与胃酸作用后即变成一种甚为黏稠的胶状物，就可以把植物的纤维和皮、子等胶合在一起，形成植物粪石。粪石可分为二类，即真性结石和假性结石。粪石好发于肠狭窄上端和憩室内，盲肠在解剖上呈盲端，因而也是粪石的好发部位。”

3.本例应为假性结石，而粪石的形成，逐渐诱发引起阑尾炎，并穿孔、包裹。但由于老年人疼痛反应迟钝、腹肌萎缩等,所以往往症状隐匿。“临床表现：腹痛不典型,腹膜刺激征轻：据临床观察,有典型转移性右下腹痛症状的老人只占1/3。有些老年患者一发病就表现为满腹痛、左腹痛、腰痛、左腿或会阴部痛,也有的老年人轻微疼痛未引起注意,因此极易误诊。右下腹固定压痛点对诊断阑尾炎有重要价值,但老年人右下腹压痛程度往往比中青年人轻,反跳痛的检出率也低。同时由于老年人腹肌退行性变、腹肌萎缩松弛、脂肪增厚等原因,腹肌紧张常不明显,甚至发生弥漫性腹膜炎时也不出现腹肌紧张体征。”　“老年人阑尾因血运差,在患急性坏疽性阑尾炎时,穿孔率可高达70%。中青年患者穿孔多发生在病程晚期,穿孔后多发生局限性腹膜炎,而老年人常于病程早期便发生穿孔,穿孔后常表现为弥漫性腹膜炎。”本例楼主只说腹痛，没有十分详细、具体的临床症状和体征。但临床医生怀疑有腹膜炎，病人能够坚持着改日后复查，就说明图片表现与临床症状还是比较吻合的。

来源：医学影像APP

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