主治医师考试知识点梳理笔记克罗恩
大纲要求
（1）病理及其与临床表现的联系
（2）诊断
（3）鉴别诊断
（4）治疗：主要药物、手术指征
01病理及其与临床表现的联系1.发病部位：从口腔至肛门各段消化管均可受累，最常见于回肠末端
2.大体特点：常呈节段性或跳跃式分布，病理累及全层肠壁，肠壁增厚、肠腔狭窄；早期溃疡呈鹅口疮样，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割成鹅卵石样或铺路石样外观。
3.组织学特点：非干酪坏死性肉芽肿，裂隙溃疡，肠壁各层炎症。
1.消化系统表现
（1）腹痛位于右下腹或脐周，呈痉挛性疼痛，间歇性发作，伴肠鸣，餐后加重，便后缓解。如果腹痛持续，压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，形成脓肿。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。
（2）腹泻由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。开始为间歇发作，后期为持续性糊状便，无脓血或黏液。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重感。
（3）腹部包块以右下腹与脐周为多见，是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
（4）瘘管形成是Crohn病临床特征之一。由透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。
2.全身表现
（1）发热发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起，常为间歇性低热或中等度发热，少数呈弛张热，可伴毒血症。
（2）营养障碍因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。
（3）急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。
3.肠外表现
发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎和眼病为常见。
克罗恩病最常见的症状是A：恶心
B：腹泻
C：脓血便
D：发热
E：阵发性痉挛痛
解析：克罗恩病的临床症状包括发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排便困难、脓血便、里急后重等消化道症状，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变；进行性消瘦和营养不良的发生率相当高，儿童和青少年患者可出现生长发育迟缓；皮肤、眼部、口腔、骨骼关节、肺部、肝脏、胆道等肠外表现也较多见。其中阵发性痉挛性腹痛是其最常见的症状。
答案：E
02
诊断对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，应考虑本病，结肠镜检查至少有一项重要改变及黏膜活检所见即可确诊。
男性，21岁。2年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵行溃疡，溃疡间黏膜正常。最有可能的诊断是A：结肠癌
B：溃疡性结肠炎
C：细菌性痢疾
D：克罗恩病
E：肠结核
解析：患者出现糊状腹泻，且病变位于回肠末端，为纵行溃疡，首先应该考虑为克罗恩病。
答案：D
03
鉴别诊断克罗恩病还应与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别；急性发作时需除外阑尾炎；慢性过程中常需与肠结核、肠淋巴瘤进行鉴别；病变单纯累及结肠着应与UC（溃疡性结肠炎）进行鉴别。
克罗恩病肠结核溃疡性结肠炎腹痛最常见，位于右下腹或脐周右下腹痛左下腹或下腹痛腹泻常见腹泻便秘交替多见大便性状糊状，无脓血和黏液糊状，无脓血和黏液黏液脓血便(活动期)里急后重无(累及直肠、肛管时可有)无可见(病变在直肠者可有)腹部包块见于10%~20%的患者增生型肠结核可有无瘘管多见(为特征性临床表现)少见罕见直肠肛管病变见于部分患者无见于大多数患者全身症状发热、营养障碍低热、盗汗发热、消瘦、贫血肠外表现多种肺结核多种肠镜检查纵行溃疡、黏膜呈鹅卵石样病变间黏膜正常回盲部黏膜充血、水肿、溃疡形成、炎性息肉、肠腔狭窄浅表溃疡、黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状,脆性增加活组织检查裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集可发现肉芽肿、干酪样坏死、抗酸杆菌等固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常钡剂灌肠肠黏膜粗乱，纵行溃疡鹅卵石征，假息肉,瘘管，溃疡型肠结核X线钡剂灌黏膜粗乱，颗粒样改变肠显示激惹征(跳跃征)粘膜粗乱，颗粒样改变多发性浅溃疡，铅管征哪项可以作为CD与溃疡性结肠炎的鉴别点？A：便血的程度
B：发热
C：腹痛部位和程度
D：瘘管形成
E：血沉和C反应蛋白升高
解析：CD并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等)。腹泻、腹痛、体重减轻是CD的常见症状，如有这些症状出现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现和(或)肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现，应予注意。
答案：D
04
治疗：
（1）水杨酸类柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸（5-ASA）适用于慢性期和轻、中度活动期病人
（2）肾上腺皮质激素常用于中、重症或暴发型患者，对不能耐受口服者，可静滴氢化可的松或甲基强的松龙或ACTH，14天后改口服泼尼松维持。
（3）其他药物对肾上腺皮质激素或磺胺药治疗无效者，可改用或加用硫唑嘌呤、6-琉嘌呤（6MP）、环孢素、FK等其他免疫抑制剂，也可合用左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白等免疫增强剂。
紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠经内科治疗无效且伴严重毒血症状者
择期手术指证：并发结肠癌变、内科治疗无效者、糖皮质激素不良反应太大不能耐受者
克罗恩病患者长期用药不考虑用A：氨基水杨酸制剂
B：糖皮质激素
C：免疫抑制剂
D：抗菌药物
E：生物制剂
解析：D：抗菌药物如甲基咪唑类、喹诺酮类药物应用于克罗恩病有一定疗效，但长期应用不良反应多，故临床上一般与其他药物联合短期应用。A：氨基水杨酸制剂5-ASA长期应用可抑制肠粘膜局部花生四烯酸代谢，抑制前列腺素，白三烯的合成，清除氧自由基，抑制免疫反应。B:糖皮质激素对控制病情有较好的疗效，适用于各型中、重度患者以及对5-ASA无效的中度患者。C:免疫抑制剂长期应用可通过阻断淋巴细胞增殖、活化或效应机制而发挥作用，适用于对激素依赖或对激素治疗无效的克罗恩病患者。E:生物制剂长期应用能使得大部分克罗恩病患者得到长期缓解、组织愈合。
答案：D
你全做对了吗？
主治医师大纲复习计划消化内科学主治医师专业知识大纲共24节，本周复习梳理笔记计划如下
周一：肠结核（一）
周二：肠结核（二）
周三：结核性腹膜炎
周四：克罗恩病
周五：溃疡性结肠炎
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