病例讨论儿科麻醉诱导期的紧急处理是发生了

病例提供

许甜甜

医院

一例行急诊阑尾切除术的患儿在麻醉诱导期间出现气道压高、脉搏血氧饱和度（SpO2）下降，并且无胸廓起伏，听诊双肺无呼吸音，此时主管麻醉科医师怀疑患儿发生了严重气道痉挛导致的“寂静肺”，我们应该如何鉴别诊断并处理？

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病例讨论

于泳浩教授

医院

苏殿三教授

上海交通大学医学院

医院

刘艳红教授

医院

第一医学中心

孙　杰教授

东南大学

医院

舒海华教授

医院

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病例摘要

患者，男性，11岁，身高cm，体重49kg

主诉：腹痛7天

现病史：7天前无明显诱因出现脐周疼痛，呈钝性痛，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，伴发热，最高38℃，后腹痛转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛，急诊以“急性阑尾炎”收入儿科病房。

既往史：既往有过敏性鼻炎史数年，过敏原不详，四季皆可发病，发病时仅鼻塞症状，鼻腔喷用进口药物（药名不详），治疗效果欠佳；否认手术外伤史；否认食物药物过敏史。

体格检查：生命体征平稳，体温36℃；心肺查体（-），腹部膨隆，下腹壁紧张，全腹压痛，右下腹为著，有反跳痛，肠鸣音4次/分

实验室检查：白细胞（WBC）10.63×/L，中性粒细胞百分比47.4%，淋巴细胞百分比42.2%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞正常；肝肾功能未见明显异常，凝血功能正常；电解质、血糖正常；心电图正常，未见其他影像学检查

临床诊断：急性阑尾炎

拟行手术：腹腔镜下阑尾切除术

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麻醉过程

17:00

入室，吸氧，保温，接心电监护、无创血压、脉搏氧监护，开放外周静脉，入室无创血压（NBP）/70mmHg，心率（HR）次/分，SpO%，吸氧后升至%，术前30分钟给予头孢呋辛0.75g静滴。

17:25

麻醉诱导：咪达唑仑2mg+舒芬太尼30μg+丙泊酚mg，待患者意识消失后，扣紧面罩加压给氧辅助通气，手动通气有轻微阻力。

17:27

给予罗库溴铵50mg，继续人工辅助加压给氧，几次之后出现给氧困难，胸壁无明显起伏，调整下颌高度，扣紧面罩，继续辅助通气，无明显效果；患儿SpO2快速下降至90%，气道压最高达41cmH2O，听诊双肺无呼吸音，手动通气氧合不能改善；紧急快速行气管插管（6.0#带套囊），喉镜下可见分泌物略多（清亮），插管顺利，深度17cm，套囊充气，连接呼吸回路，继续人工辅助通气；中途调整插管深度至16cm（颈短偏胖），气道压高达40cmH2O左右，SpO2继续快速下降。

确认呼吸环路正常、气管导管位置在位后，立即行气管内吸引，并静脉注射地塞米松5mg，SpO2开始下降，PETCO2波形仍未出现，进行心肺复苏。

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深入思考

问题1

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过敏性鼻炎是否可以作为术中发生过敏、支气管痉挛的预测因素？

舒海华教授：儿科医生经常将过敏性鼻炎作为术中发生哮喘的高危因素，实际上过敏性鼻炎患儿的人数多，而术中真正发生严重支气管痉挛的患儿极少，因而可以将过敏性鼻炎作为术中过敏的高危因素，而非预测因素。刘艳红教授：从耳鼻喉科与呼吸科医生对过敏性鼻炎、哮喘的治疗用药可以看出，过敏性鼻炎和哮喘用药大致相同，而且鼻粘膜与上呼吸道黏膜相通，因而过敏性鼻炎与围术期过敏反应有一定的相关性，但目前仍然缺乏有力的循证医学依据。一旦麻醉科医师在临床工作中遇到此类患者，术中需更加警惕过敏反应的发生。

问题2

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术前应当何时静滴抗生素？

于泳浩教授：我院常规在给予抗生素10分钟后再行麻醉，以防患者因麻醉而掩盖抗生素过敏现象，这样做可以帮助麻醉科医师快速判断过敏源。孙杰教授：目前我院常规在接送患者至手术室的过程中提前给予抗生素。刘艳红教授：我院麻醉科医师往往在麻醉诱导、深静脉穿刺结束后，待患者循环平稳再给予抗生素。舒海华教授：正如于泳浩教授所说，我们可以选择在患者进手术室后、麻醉前给予抗生素。苏殿三教授：很多手术患者发生过敏反应防不胜防，麻醉后患者的动静脉通路及人工气道已经建立，此时给予抗生素更有利于发生抗生素过敏后的处置。

问题3

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患儿在麻醉诱导时出现通气困难，气道阻力高、血氧低，发生了什么？如何鉴别诊断？

刘艳红教授：当患儿出现给氧困难、胸壁无明显起伏时，可以考虑是否为舒芬太尼引起的肌肉僵直。舒海华教授：曾遇到过一例患儿因丙泊酚过敏引起的喉头水肿，当时患儿的表现同样是SpO2快速下降，胸壁无明显起伏，听诊双肺无呼吸相，手动通气氧合不能改善。于泳浩教授：患儿插管顺利，可以排除声门上气道梗阻等问题。苏殿三教授：正如于泳浩教授所言，患儿的插管过程是顺利的，但是插管之后发生了“寂静肺”，这可能与过敏反应所致的严重支气管痉挛有关。

问题4

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如果患儿为严重的支气管痉挛，应当考虑继续插管还是拔管？如何处理？

于泳浩教授：患儿的气道痉挛可以排除插管刺激的原因，由于患儿低氧，应当保留插管。舒海华教授：此类患儿拔管时风险更大，可以打开挥发罐，加深吸入麻醉，尽快给予肾上腺素。在紧急情况下判断原因较为困难，应当尽快进行对症处理。孙杰教授：依据患儿的身高、体重判断，插管深度过浅，其实我们可以从呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波形判断导管位置以及气道痉挛，但在该病例中缺乏相应监测。刘艳红教授：同意舒海华教授的看法，加深吸入麻醉可以在一定程度上扩张支气管，可以采用。

问题5

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处理“寂静肺”时需要给予激素吗？

舒海华教授：“寂静肺”通常在操作者未预料的情况下发生，常规应该加深吸入麻醉，减少刺激，预防性给予激素可能更有效。苏殿三教授：及时给予糖皮质激素不仅可以有助于缓解当时的支气管痉挛（解痉抗炎），还可以预防痉挛的再次发生。5

麻醉处理

17:30

综合考虑患儿为支气管痉挛，紧急给予10μg/ml肾上腺素1ml，迅速将mg氢化可的松入ml生理盐水静滴，SpO2最低至50%，患儿出现发绀，间断推注少量肾上腺素，人工通气有效，SpO2逐渐回升至98%，改为机械通气，但气道压仍在37～40cmH2O，多次缓慢推注肾上腺素，气道压缓慢可回落至24～30cmH2O，通气有效，循环稳定。

18:00

开始手术，术中丙泊酚mg/h+瑞芬太尼μg/h持续泵注，间断推注小剂量肾上腺素缓解支气管痉挛，术中气道压在人工气腹下维持在25cmH2O水平。

18:40

术毕，术程顺利，气腹结束后气道压回落至17cmH2O，给予肌松药拮抗，呼吸恢复。

19:00

拔除气管插管，患儿清醒，观察20分钟后生命体征平稳，携带便携式血氧夹送回病房，途中SpO2最低89%，呼唤患儿SpO2最高至97%，术中输注晶体液ml，失血3ml。

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知识点回顾

支气管痉挛与“寂静肺”

支气管痉挛是指麻醉和手术过程中发生的支气管平滑肌痉挛性收缩、气道变窄、气道阻力骤然增加、呼气性呼吸困难，引起严重缺氧和二氧化碳蓄积，严重时容易引起“寂静肺”。“寂静肺”是指支气管强烈痉挛或广泛粘液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。在围术期，当患者的器官处于高反应状态时，变应原或其他因素可诱发支气管大范围强烈痉挛，导致可逆性小气道狭窄，出现与“寂静肺”相似的病理生理改变和临床表现，可称为围术期发生的“寂静肺”，其主要临床表现和诊断依据包括：听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失，气道阻力和峰压升高，氧分压下降，二氧化碳分压升高，并出现SpO2持续降低，气管插管后挤压呼吸囊呈“铁肺”手感，气管导管连接呼吸机后无潮气量，并不可见PETCO2波形。

发病机制：因哮喘所致的变态反应；气道炎症；患者气道高反应性：患者在低水平刺激下比正常人易发生支气管收缩或过度气道狭窄。支气管痉挛的神经机制为β-肾上腺素受体功能低下、迷走神经张力反应性增高、α肾上腺素神经反应性增高、神经细胞释放舒缩气管神经介质失衡。

高危人群：哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎、上下气道感染、长期吸烟者（短期3天禁烟），特异性体质气道（遗传因素）。

诱因：气道刺激，特别是导管位置偏深而麻醉偏浅；分泌物产生的气道刺激；手术刺激；硬膜外麻醉平面过广，迷走张力高；药物因素：硫喷妥钠－交感抑制；吗啡、杜冷丁－组胺释放；琥珀胆碱－组胺释放；阿曲库胺－明显组胺释放；新斯的明－气道收缩；β受体阻滞剂；低分子右旋糖酐－激惹肥大细胞释放组胺等。

术前用药：①阿托品：存在争议，可降低气道阻力，降低气道反应性；解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛；但可导致分泌物干燥，排出困难；②丙泊酚：具有确切的气道保护作用，1～2mg/kg；③氯胺酮：具有明显气道保护作用；④硫喷妥钠：可引起组胺释放；⑤依托咪酯：抑制气道反射作用弱，更适合循环功能不稳定者；⑥利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛；⑦吸入麻醉药可扩张气道平滑肌：地氟醚＞氟醚＞异氟醚＞安氟醚＞七氟醚。

解痉药物

沙丁胺醇气雾剂：解痉药物的首选，用法：每喷约μg，一般用量2喷，吸入后5~10分钟起效，30～60分钟达最大作用，持续3～4小时；经气管导管给药大部分药物沉积，到达气道剂量不足10%，所以需要5～10喷（15喷效果最好）。

异丙肾上腺素、肾上腺素：用于＞40岁的患者时需注意心血管风险；不推荐气管内给药；静脉注射首量5～10μg，据病情追加。

酚妥拉明：0.1mg/kg入ml液体中静滴。

糖皮质激素：①氢化可的松：给予mg静注，维持剂量在最初24小时达～mg/天；②甲强龙：40～80mg静注，1～2次/天；若给予更大量，最好6小时一次，连用2～3天；③地塞米松：抗炎作用较强，但半衰期长，对垂体肾上腺轴抑制强，仅可短期使用。

黄嘌呤类：氨茶碱，负荷量4mg/kg；15分钟维持量0.3～0.9mg/（kg·h）（0.25g～5g入5%葡萄糖溶液静滴，最大量1g/d）；其治疗剂量和中毒剂量很接近，血浆浓度＞20mg/L可致心律失常；不推荐与β激动剂同时用（安全血药浓度6～15mg/L）。

抗胆碱药：静脉用药效果有限；气雾剂吸收少，副作用小，作用好，降低迷走张力。

异丙托溴铵：高选择性、强效，气雾剂5分钟起效，持续4～6小时。

格隆溴铵：静脉或吸入用药，抑制腺体分泌，降低气道阻力，20～30分钟起效，故作为预防用药。

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麻醉管理总结

围术期支气管痉挛的最常见诱因包括气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理用药，预防气道高反应性的策略主要是术前充分评估及准备，保证患者支气管平滑肌舒缩功能的平衡。麻醉科医师在术前应当充分询问患者病史，包括麻醉史、药物过敏史，近期有无上呼吸道感染。对于过敏史的患者，应在术前询问其发作史，包括过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间；用药品种、时间、是否用激素。

哮喘患者若2年内没有支气管痉挛症状，术前可不用抗哮喘药，在哮喘活动期需间断或长期服用抗哮喘药，并在术前根据症状选择最佳手术时机，为预防哮喘发作可预防性吸入色苷酸钠至手术前；成人可术前用糖皮质激素3天，诱导时也需适量使用，不可停药；若患者发生上呼吸道感染，应延期手术4～6周，并进行相应治疗；吸烟患者术前需充分戒烟，时长在3天～1周以上，术前需加强肺功能锻炼；气道高反应患者全麻前1～2小时可用短效β2受体激动剂沙丁胺醇，或与激素连用；术前应尽量消除患者焦虑，尤其避免小儿哭闹。

图气道高反应性患者的气道管理原则

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延伸思考

1.支气管痉挛有哪些诱因？

2.吸入性激动剂，在经气管插管给药时，到底需要增加多大剂量，作用时间会不会延长？

3.严重支气管痉挛的患者使用皮质激素是否有效？对高危患者，术前使用预防性激素有用吗？

4.这个患者要不要拔管？喉罩过渡是否有利？

5.在气道阻力明显增加的情况下，是选择调整麻醉机呼吸参数设置还是选择手动通气？

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