遇到儿童急性阑尾炎你选择开腹手术还是腹

虽然荷兰已有国家级临床指南，但是在儿童阑尾切除最优术式的选择方面仍有一些争议。反对使用腹腔镜术式的术者认为，在复杂的阑尾炎中，此术式会增加腹腔内脓肿的发生。因此，Boom教授等在PediatrSurgInt杂志上发表了一篇关于不同的术式对于复杂和简单阑尾炎患儿术后效果的文章。急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，以5岁以上的儿童多见；发病率虽较成人低，但病势较成人严重，弥漫性腹膜炎的并发率和阑尾穿孔率高，甚至致死，因此必须重视。

研究回顾性分析了十年来疑似急性阑尾炎的患儿。根据简单和复杂阑尾炎以及年龄，将患儿进行分组。主要考虑的结果为并发症发生率（腹腔内脓肿、表面切口感染以及再入院）和住院时间。

围手术期术者根据患儿是否具有以下征象，做出简单和复杂阑尾炎的定义。简单阑尾炎定义为：蜂窝织炎性阑尾炎无穿孔、无脓性液体、无蜂窝织炎或者腹腔脓肿等，经病理检查确诊为阑尾炎。复杂阑尾炎的定义为：坏疽性阑尾炎有无穿孔、腹腔脓肿、阑尾周围蜂窝织炎或者积液，以及阑尾切除术后需要使用抗生素；病理结果显示外层广泛的坏死或者由穿孔迹象。研究的名患儿中，患复杂性阑尾炎的患儿约占小于6岁的患儿的三分之二，而在13-18岁仅仅有四分之一。复杂阑尾炎中，腹腔镜术式更易发生腹腔脓肿以及早期再入院。年龄较小的患儿，实施腹腔镜术式后并发腹腔脓肿的概率会更大。结果显示，腹腔镜术式可增加腹腔脓肿发生的原因可能为：1、二氧化碳的吹入可导致自由流动的脓液在腹腔内扩散，造成全腹感染；2、阑尾的解剖需在腹腔内进行，进而增加污染的几率；3、脓液的灌洗也可以增加微生物在腹腔内的扩散。而开放手术的缺点是可能增加切口的感染；而腹腔镜是套针的插入可在一定程度上保护切口。对于年龄较小以及复杂阑尾炎的患儿，实施腹腔镜术式会带来更多的不良预后。因此，这些患儿更推荐使用开放术式。腹腔镜手术在简单阑尾炎中可减少患儿的住院时间。在围手术期鉴别复杂和简单阑尾炎非常重要，需要进一步探究特异性强的其他指标。

阑尾炎的鉴别诊断1.急性肠系膜淋巴结炎多与上呼吸道感染同时存在，炎症累及回盲部的淋巴结时能与急性阑尾炎相混淆。本病可有体温升高，胃肠道症状不明显，右下腹虽有轻微压痛，但腹肌紧张不存在且右下腹压痛不固定。

2.急性胃肠炎多因不洁饮食引起，开始有发热、痉挛性腹痛和多次腹泻，腹痛多无固定部位，有时在脐部周围。肠蠕动活跃，腹部轻度膨隆，压痛和腹肌紧张不明显，白细胞计数无明显升高，便常规检查可见白细胞。

3.右髂窝脓肿脓肿一般位于腹股沟管的内侧，较阑尾脓肿的位置偏低、略向外侧。患儿髋部呈屈曲状，局部穿刺可见脓汁，脓肿无波动，脓肿位置深，压痛明显，应注意肛门周围、外阴附近或患侧下肢有无炎性病灶。

4.梅克尔憩室炎梅克尔憩室的位置与阑尾接近，但靠近脐部，腹部疼痛的性质与阑尾炎相似，略轻微。当憩室炎有合并出血、肠梗阻、穿孔时，术前与急性阑尾炎不易区别，仅在术中探查阑尾无明显病变或病变较轻时，行常规检查距回盲瓣cm以内的回肠末端，检查有无梅克尔憩室炎存在。

5.过敏性紫癜早期有腹痛出现，但不局限在右下腹，随即出现散在的斑点，关节肿胀，有时便血。

6.右侧肺炎或胸膜炎右下腹可出现轻度压痛，但腹肌紧张不明显，做胸部透视及拍片可确定诊断。

7.肠痉挛学龄期儿童的肠痉挛可反复发作，病因不清楚。每次10～20分钟，无明显压痛点，疼痛可自行缓解，一般不需特殊治疗。

8.卵巢囊肿蒂扭转右侧的卵巢囊肿蒂扭转可引起右下腹疼痛，因囊肿淤血、坏死血性渗液刺激腹膜出现压痛、反跳痛及肌紧张，症状与阑尾炎相似，易误诊为阑尾炎。该症虽然腹部体征比较明显，但白细胞总数不如阑尾炎时增高明显，做腹部直肠双合诊可触及到球形包块，右下腹穿刺可抽出血性液体即可确诊。

9.原发性腹膜炎突然发生剧烈腹痛、呕吐，体温升至40℃左右，全腹有弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张，白细胞数明显升高，与阑尾穿孔有时难以鉴别，但右下腹穿刺可得到稀薄脓汁，涂片为革兰阳性球菌。

10.急性坏死性肠炎起病急骤，高热、腹痛、呕吐及有中毒症状，伴有腹痛和血便。腹部检查可发现全腹胀，压痛不固定，无肌紧张。

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