妊娠晚期，孕妇腹痛，不要习惯性以为是待产
主要症状及体征
性别：女
体格状况：26岁
停经37+3周，咳嗽、发热1d，下腹痛2h。
因停经37+3周，咳嗽、发热1d，下腹痛2h，于年9月14日入院。患者孕期无特殊，入院前1d，出现咳嗽发热，体温37.5℃，在院外抗感染治疗症状好转。入院前2h出现下腹阵痛，故入院待产。
T37.8℃，P84次/min，R20次/min，BP/70mmHg(1mmHg=0.kPa)神清，心肺无异常，腹膨隆符合停经月份，上腹肌软，无压痛及反跳痛。腹围92cm，宫高28cm，胎心次/min，肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜存。
血常规：WBC16.3*10^9/L，N90.6%，L8.2%，Hbg/L。子宫B超提示：晚期妊娠，头位。
初步诊断
上呼吸道感染
临产先兆
治疗经过
入院后考虑上呼吸道感染，临产先兆，予鱼腥草抗炎，抗病毒治疗，患者腹痛缓解，体温正常，血常规复查：WBC13.3*10^9L-1，N83.8%，L14.3%。入院第5天，患者自然分娩，急产，羊水Ⅲ度，胎儿Apgar评分10分，胎盘胎膜娩出完整，产后出血80mL，产后予氨苄青霉素预防感染治疗。产后3d，体温正常，恶露未见臭味，患者下腹有阵发性坠胀闷痛。查体：腹肌稍紧张，下腹触及子宫体有压痛，无反跳痛。
查B超提示：①产后子宫；②子宫后上方液性占位。考虑：①来源卵巢可能，囊肿瘤扭转破裂；②包裹性积液。肝功示白蛋白18.25g/L。根据临床，产科考虑产褥感染，予菌必治、甲硝唑抗感染治疗，补充白蛋白治疗。
产后第6天，患者出现畏冷、发热，体温一度达39.0℃，患者精神渐差，下腹肿物有明显增大，于脐上2横指触及，质软，有轻压痛，无反跳痛，决定行剖腹探查术，术中见腹膜增厚约3mm，充血、水肿、炎性渗出，腹腔内见淡黄色黏稠臭味脓液流出，量约mL，探查腹腔上至横结肠及大网膜，两侧至双侧腹膜，下至子宫双附件及前后穹隆，有淡黄色脓苔覆盖，子宫增大约3个月妊娠大小，质中，脓苔覆盖，充血，未见破裂口，双附件包裹成团，充血水肿，与盆腔粘连，未见破裂口及脓液流出，无法分离，可触及双卵巢常大，大网膜成块状，探及回盲部，表面充血脓苔附着，未见阑尾及脓液流出（考虑产后体虚，腹腔粘连严重，无法腔隙分离，可能损伤肠管，故未继续分离）。清除脓苔，放置引流管，术后予三联抗生素抗感染治疗，补充白蛋白，输血治疗，术后考虑急性化脓性阑尾炎。
患者恢复好，体温正常，血常规正常，母子平安出院。
术后脓液镜检：WBC(+++)，未见G-双球菌，脓液细菌培养：大肠埃希菌，无淋菌生长。病理诊断：盆腔送检破碎组织，镜下为大量坏死组织，及小部分增生的纤维血管组织伴大量的炎性细胞浸润。
最后诊断
产前、产褥期合并急性化脓性阑尾炎
病例讨论
急性化脓性阑尾炎是妊娠期较常见的消化系统的外科并发症，孕妇及胎儿的风险均较大。由于妊娠期生理及腹腔内器官解剖位置的变化，阑尾炎的诊断相对比较困难，容易误诊。妊娠期由于子宫增大，盲肠及阑尾位置逐渐向上、向外移位，腹痛的部位及压痛点位置可在右中腹甚至右上腹，因此肌紧张、反跳痛等腹膜炎体征往往不典型，特别是妊娠晚期，由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎，因感染容易波及子宫浆膜层，亦可通过血液循环侵入子宫、胎盘，刺激子宫收缩，而发生早产、流产，甚至产妇及胎儿死亡。
本病例中无明显转移性右下腹痛或右下腹痛病史，仅有轻度发热、咳嗽、腹痛并临近预产期，经过抗感染治疗症状似乎有好转，临床医生容易思想麻痹。回顾本例患者急产、羊水Ⅲ度的表现均由于母婴受到感染刺激所致，患者低蛋白血症，产后抵抗力低下，抗感染治疗不力，造成炎症进一步扩散，急性化脓性阑尾炎和产褥感染症状很相似，极易误诊，临床医师应充分认识本病的特征，在询问既往史、体检、临床观察时更仔细些，在血常规不正常时多问为什么，不过分依赖B超，避免误诊延误治疗。本例患者最终得到了有效治疗，结局良好，今后应引以为戒。
病例来源：现代中西医结合杂志
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