结直肠癌的筛查方案

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率在我国恶性肿瘤中位居第五，且有逐年上升的趋势，根据年国家癌症中心的数据，无论发病率还是死亡率都排名前五。如下图：

根据结直肠癌三级预防原则，除了改善生活方式、饮食结构、戒除不良嗜好等，更重要的是要做到早发现、早干预、早治疗。那么结直肠癌的筛查，就显得尤为重要。

哪些人是高危人群？

①结直肠癌高发区的成人：

我国结直肠癌发病中位年龄为45岁左右，故我国结直肠癌高危人群可定为35岁。

②结直肠腺瘤患者:

许多研究表明，有腺瘤的结直肠癌粘膜较无腺瘤的正常粘膜癌变的可能性高倍，而结直肠腺瘤患者在初次发现腺瘤摘除后，有30%-50%的患者日后又将发生腺瘤，因此结直肠腺瘤患者在治疗后仍应严密随访。多发性家族性息肉为一类遗传性疾病，约有40%的后代可接受遗传，一般于8-10岁始出现多发性的结直肠腺瘤(大多数为管状腺瘤，个别为绒毛状腺瘤)，20岁左右时，整个结直肠可布满数百个大小不一的腺瘤，如不积极治疗，40岁左右可出现癌变。

③以前患过结直肠癌者:

约有2.5%-11%的结直肠癌患者根治术后可再患原发性结直肠癌。因此，结直肠癌患者根治术后还应作为高危人群随访观察。

④血吸虫病患者。

⑤盆腔接受过放射线治疗者:

国外有学者报告宫颈癌放射治疗后，直肠癌发病率比一般人群高4倍，所以可能是高危人群。

⑥慢性溃疡性结肠炎患者:

本病发生结直肠癌的可能性比正常人高5-10倍，主要危及病变持续活动者，而一时性溃疡性结肠炎患者癌变危险同正常人接近。

⑦结直肠癌患者的家庭成员:

大量研究发现，结直肠癌病人家庭成员的结直肠癌发病率高于对照组3倍左右，统计分析表明这主要是与共同的饮食结构有关，而与遗传关系不明显。另外，石棉工人、有乳腺癌病史等也应注意患结直肠癌的可能性。

⑧遗传相关疾病：

以下疾病患者及其一级亲属，腺瘤性息肉综合征、家族性腺瘤性息肉病、错构性息肉综合征、Peutz-Jeghers综合征、Juvenile腺瘤性息肉病(综合征)、遗传性非息肉病性结直肠癌、结直肠癌、IBD尤其是UC或慢性肉芽肿性结肠炎。

⑨其他：

免疫法粪便潜血阳性或慢性腹泻、经常黏液性血便或慢性便秘者。

筛查的方法

　

1．大便潜血试验

大便潜血试验（fecaloccultbloodtest,FOBT）是目前应用最为广泛的结直肠癌筛查方法，采用FOBT进行结直肠癌的筛查能够使结直肠癌的死亡率降低15%-33%。筛查发现的结直肠病变多为Dukes’A或，B期，这部分患者经治疗后预后较好，这是筛查降低结直肠癌死亡率的主要原因。FOBT不仅可以发现早期的结直肠癌，而且还可以发现一些腺瘤等癌前病变，因此FOBT筛查还可以降低结直肠癌的发病率。郑树等创立了免疫法便潜血试验结合个体危险隶属度函数（attributivedegreevalue,AD值）为初筛手段，纤维结肠镜为复筛的序贯筛栓方案，年以浙江嘉善县30岁以上者作为目标人群（共19.22万人）进行结直肠癌筛查，随访8年，结果筛检人群结直肠癌的累积死亡率下降了15%，其中直肠癌下降达31%。尽管FOBT简便、安全、经济，并且在结直肠癌普查中取了明显的成功，但是一些医生仍保留怀疑态度，主要原因是FOBT缺乏一定的准确性。高的假阳性率可使一些人接受不必要的结肠镜检查。更重要的是，假仍性结果将使一些有结直肠病变的患者错误认为自己是健康的，延迟进行一些更为适当的诊断检查。FOBT不能像结肠镜那样能够区分息肉或癌，只能作出疑似诊断。此外，FOBT不被推荐用于结直肠癌高危个体的普查，如具有较强的肿瘤家族史的个体或具有结直肠炎性疾病的病人，对这些人应该使用结肠应该使用结肠镜进行监测。

2.直肠指检：

可以发现距肛缘7-10cm处的病变，可以发现80%以上的直肠癌；并且快捷、方便，价廉、无痛苦。但是，对于高位病变无能为力。可作为辅助手段。

3．乙状结肠镜检查

乙状结肠镜可以直视结直肠的下半部分，包括直肠、乙状结肠和降结肠。由于FOBT的局限性，乙状结肠镜检查被推荐作为结直肠肿瘤的一种筛查手段。由于是内镜检查，可以直接观察到息肉样病变并给予摘除，对远端结直肠肿瘤检测的敏感性和特异性在95%以上。然而乙状结肠镜是一种侵袭性的检查方法，常使人有不适感，并且不能够观察到近端结肠的病变情况，而结直肠肿瘤约有30%发生在近端结肠，且具有增加的趋势。尽管乙状结肠镜检查存在一定的局限性，但是2个病例一对照研究结果显示，既往10年中至少进行过一次乙状结肠镜检查的个体死于结直肠肿瘤的危险性比没有进行过乙状结肠镜检查的个体降低了70%-80%。在另外一项研究中，名患者在乙状结肠镜下行息肉切除术后平均随访14年，发现息肉完全摘除的个体随后发生结直肠癌的危险性约是一般人群1/2。这些结果进一步支持乙状结肠镜通过去除结肠癌前病变，从而的降低结直肠肿瘤的发病率和死亡率方面可能具有一定的作用。

4．全结肠镜检查（金标准）

全结肠镜检查（colonoscpy）作为结直肠癌的普查手段来预防结直肠癌的发生和死亡目前还没有随机对照研究，一些间接的证据显示全结肠镜检查是有效的。全结肠镜检查在对对大腺瘤的检出的敏感性上比乙状结肠镜或乙状结肠镜加FOBT更高。使用结肠镜进行普查所面临的主要问题是成本较高、病人有明显的不舒适感和出现并发症（如肠穿孔）的风险较大（约2/0）。而且，全结肠镜检查需要一定的技术水平。比乙状结肠镜检查难掌握。基于上述原因，一些学者认为结肠镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法，可作为高危人群普查的一种选择性手段。

5．气钡双对比钡灌肠

单对比钡灌肠（bariumenema）对结直肠息肉的诊断价值有限，而双对比钡灌肠技术则有了明显的进步，被认为是结直肠癌普查的一种方法，气钡双对比钡灌肠与结肠镜检查相似，需要进行肠道准备，检查是安全的，极少发生穿孔，各种并发症发生的可能性约为1/00。气钡双对比钡灌肠发现的息肉状病变需要结肠镜检查进行验证，并钳取标本进行活检。气钡双对比灌肠检查能够检查出大多数进展期腺瘤和癌，但对息肉检测上不如内镜检查敏感，因此尽管结直肠气钡双对比造影对小或中等大小的息肉检查有较低敏感性，但这并不意味着气钡双对比钡灌肠检查是一种无效的筛查方法。

6．仿真结肠镜（virtualcolonoscopy）

是一种能够观察到结肠黏膜情况的新的放射诊断技术。Fenlon等研究显示，仿真结肠镜对结肠癌的检出率为%，对1cm的息肉检出率为91%，对6mm-9mm的息肉检出率为82%，对5mm的息肉检出率为55%。仿真内镜的结果各家报道差异较大，这不仅与使用机器的软件的硬件有关系，还与肠道准备的充分与否，以及影像学医师的经验有重要的关系。仿真结肠镜是结直肠癌普查的一种有前景的技术，但是还存在一些实际困难，如费用较高，而且结果需要有经验的放射学家来分析，因此在成为普查方法时还需要进一步的临床研究。

7．粪便DNA检测

检测粪便中基因突变体及其表达产物具有可行性和实用性，且取材方便，依从性好，尤其是聚合酶链反应（polymerasechainreactionPCR）技术的应用使检测的敏感性大幅度提高，克服了大便潜血试验的一些缺点，为结直肠癌的普查开辟了新的途径。散发性结直肠癌突变的基因主要包括APC（adenomatouspolyposiscoli）、K-ras、p53、DCC（deletedincoloncancer）、MSI（microsatelliteinstability）等。

何时开始与结束筛查？

　

数据表明，35-45岁开始筛查可以延长寿命、降低癌症死亡率，但也可能增加潜在危害，为此，建议平均风险人群应在50岁开始行结直肠癌筛查。虽然结直肠癌风险随年龄增长而增加，但死于结肠镜检查严重并发症的风险也随年龄增长而增加。建议76～85岁人群应根据基础疾病进行个体化筛查；85岁以上应停止筛查。

建议结直肠癌罹患风险较高的患者更早、更频繁的进行筛查——如果有一级亲属在60岁前罹患结直肠癌，则建议其35-40岁时开始进行结肠癌筛查。

我国的结直肠癌筛查流程

　

大规模社区筛查步骤：

以问卷初筛高危人群，进而对高危人群进行肠镜精筛，具体方案如下：

年龄≥40岁，具有以下一项者可视为高危患者：

①免疫法粪便隐血试验阳性；

②一级亲属有结直肠癌病史；

③本人有癌症史或肠息肉史；

④同时具有以下两项及两项以上者；慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便，不良生活事件史以慢性阑尾炎史。对高危对象作肠镜检查，阳性者根据治疗原则处理，阴性者每年复查1次大便潜血试验；

如筛检出肿瘤，按肿瘤治疗原则处理；

检出息肉，切除后每3-5年复查1次肠镜。

结直肠癌的筛查还有一些问题尚待解决，如筛查依从性、粪便DNA检测的前景及血清学检测用于筛查的可能前景等，这些还需要进一步研究探索。

针对于高危人群的个体化筛查

由于我国人口众多，直接采用结肠镜检查进行人群普查需要消耗大量的人力物力财力，肠镜且有一定的并发症风险，因此建议目前对50～75岁一般风险人群进行初筛，高危人群再行结肠镜精筛。

图.中国早期结直肠癌的筛查示意图

结肠镜下活检病理检查是诊断结直肠癌的金标准。

初筛确立的高风险人群,进一步行全结肠镜检查,并个体化配合使用色素内镜和(或)电子染色内镜;疑有问题处应予以活检进行病理诊断。对于伺机性筛查不易做年龄限制,不考虑性别差异,推荐规范化全结肠镜检查作为伺机性筛查精查手段。

1.对于无异常者筛查的间隔时间不应超过10年;

2.对于有一级亲属家族史者建议40岁开始筛查,以后每5年1次;

3.对于以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后5-10年内复查肠镜,高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜,如果第一次复查未见异常以后可以延长随访时间间隔至5-10年;

4.对于结肠癌根治后的患者建议术后1年内复查肠镜,以后每2-3年复查肠镜,对于直肠癌根治后患者前3年内每3-6个月复查一次肠镜,以后每2-3年复查一次肠镜,对于有子宫内膜癌以及卵巢癌的患者建议自诊断之日起每5年1次肠镜检查;

5.对于炎症性肠病的病人在症状出现以后8-10年开始筛查。

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作者：张泽菁

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编辑：孙慧婷联系

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