每天关注的不孕不育200问

20、盆腔炎是怎么分类的？有什么临床表现？

国内按照疾病的病程将其分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。急性盆腔炎是急性发作的以小腹或少腹疼痛拒按，伴高热恶寒，白带增多等为主要表现的盆腔炎。慢性盆腔炎是反复发作，经久不愈的以小腹或少腹疼痛拒按或坠胀，引及腰骶，或伴低热，白带增多等为主要表现的盆腔炎。

　　急性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，可局限于一个部位，也可几个部位同时发病。常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，如淋菌、支原体、衣原体等。经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。

　　典型症状：发热，下腹疼痛拒按，白带量多，呈脓性。可伴乏力，腰痛，月经失调。病情严重者为可见高热、寒战、头痛、食欲不振。如有腹膜炎则出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。如有脓肿形成，位于前方可出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛;位于后方可出现直肠刺激症状，如里急后重、肛门坠胀、腹泻和排便困难等。出现脓毒血症时，常伴有其他部位脓肿病灶。

　　慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的慢性炎症。慢性盆腔炎的范围主要局限于输卵管、卵巢、和盆腔结缔组织。常见的类型有：输卵管炎、输卵管积水与输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。慢性盆腔炎的诊断根据病史、症状和体征，一般即可做出诊断。

典型症状：主要临床表现为月经紊乱，如月经过多、月经稀少或闭经。由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的白带增多、腰腹疼痛、下腹坠痛等症状，如已形成慢性附件炎，则可触及肿块。经久不治易造成女性不孕。全身症状多不明显，有时可有发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，有时仅有经期发热，易感疲劳。病程时间较长，部分患者可有神经衰弱症状。

21、盆腔炎有何危害？盆腔炎怎么治疗？

盆腔炎经久不治危害大，其中最大的并发症就是引起宫外孕和不孕。临床常见的危害包括以下三点：

（1）导致宫外孕。慢性盆腔炎多为双侧输卵管炎，久而久之使输卵管粘连堵塞，管腔变窄或闭锁。导致受精卵无法着床于宫腔而形成宫外孕。

（2）导致不孕。盆腔炎的发生往往累及双侧输卵管，造成管腔粘连、甚至完全阻塞，使卵子、精子或受精卵的通行发生障碍，导致不孕。

（3）影响夫妻生活。盆腔炎常常反复发作、经久不愈，给患者造成焦虑、烦躁、忧郁等不良情绪，继发性冷淡、性厌恶，影响夫妻生活。

因此我们要积极治疗盆腔炎。主要治疗方法有：

（1）药物治疗：盆腔炎以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。中医中药对盆腔炎治疗效果也不错。

（2）物理疗法：温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退，常用的有短波超短波离子透入蜡疗等。这也是盆腔炎的治疗方法之一。

(3)手术治疗：有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗。这也属于盆腔炎的治疗措施。

（4）心理治疗：解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体注意劳逸结合，提高机体抵抗力。

22、引起输卵管性不孕的原因有哪些？为预防输卵管性不孕，有何注意事项？

近年来由于妇科炎症、性传播疾病的发病率及人工流产率的增加引起的输卵管性不孕的发病率逐渐增加。其主要原因为盆腔内的感染、子宫内膜异位症、输卵管先天发育异常等。

（1）盆腔内的感染：因自身抵抗力下降、不洁性交史、人工流产率的增高、刮宫术、放置宫内节育器、反复行子宫输卵管通水、盆腹腔手术、病原体的感染（包括支衣原体、结核杆菌及淋病奈瑟菌）等原因引起的创面感染及上行感染，引发周围组织粘连，严重者导致输卵管伞端的梗阻，从而影响怀孕。

（2）子宫内膜异位症：子宫内膜异位到盆腔，引发盆腔肿块、黏连，输卵管堵塞。

（3）输卵管先天发育异常：主要为输卵管缺失或痕迹及输卵管发育不全，一般比较少见。输卵管发育不全主要表现为输卵管细长迂曲，肌肉不同程度的发育不全、管腔部分通畅或无官腔等，因而影响怀孕。

为预防输卵管性不孕，应注意：

（1）要避免不洁性交史，防止性传播疾病的发生于传播，减少人工流产次数等影响因素。

（2）当出现不明原因的下腹疼痛时可能会有慢性盆腔炎症，要去就诊以免炎症累及输卵管引发不孕。

（3）警惕其他部位结核菌的感染，因结核菌可以通过血液循环播散,而输卵管粘膜又是结核杆菌容易生长的部位,故容易引起输卵管结核，从而影响怀孕。

23、检查输卵管是否通畅的方法有几种？

常用的检查输卵管是否通畅的方法有两种：子宫输卵管通液和子宫输卵管造影。

子宫输卵管通液：是多年前临床普遍应用的检查输卵管的方法。其原理是将美蓝液或生理盐水自宫颈注入宫腔内，再从宫腔内流向输卵管，根据推注药液时阻力的大小及液体返流的情况，判断输卵管是否通畅。可以分为盲通、B超下输卵管通液、宫腔镜下输卵管通液及宫腹腔镜下输卵管通液，其操作方法比较简便，价格低廉，但是因为盲通是在不可视的情况下操作，B超下输卵管通液往往显示不清晰，宫腔镜下输卵管通液只能看到宫腔内的输卵管开口，无法看到输卵管腔和输卵管走行，具有一定的危害性，容易误诊，而且反复进行通液能加重输卵管的感染。宫腹腔镜下输卵管通液显示较为清晰、全面，但是属于有创性检查，也有造成盆腔粘连的风险。因此，近年来输卵管通液已逐渐被临床淘汰。

子宫输卵管造影：其原理同子宫输卵管通液。不同的是在X线的介入下，根据造影剂的显影和弥散情况，可以清楚的看到输卵管是否通畅和输卵管的形态，同时能看到子宫的形态是否正常，根据盆腔造影剂弥散情况可以推测输卵管功能，准确率较高，可达98%。是一种比较理想的无创性检查输卵管的方法。目前多数采用此方法来检查输卵管是否通畅。

24、子宫输卵管造影的适应症与禁忌症有哪些？

子宫输卵管造影（(hysterosalpinography,HSG）检查是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂（常用碘佛醇注射液）的同时，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况检查子宫腔形态的一种方法，可以确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等，了解输卵管是否通畅、通畅程度、堵塞的具体位置，结合造影剂的弥散程度判断是否有生殖性结核。此种检查比较安全、不需麻醉、无明显痛苦、能为病人所接受。

适应症：不孕症经丈夫精液检查无异常,病人BBT为双相且黄体功能良好已连续3个月经周期，仍未能受孕者；曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫手术；曾有盆腔炎史如淋菌感染、产褥感染；曾有慢性阑尾炎或腹膜炎史，现患子宫内膜异位症等，因不孕而诊治，怀疑有输卵管阻塞者；观察子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等；

腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，拟作输卵管整形手术时的术前检查，因HSG能进一步提供输卵管腔内情况；多次中孕期自然流产史怀疑有子宫颈内口闭锁不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。

禁忌症：生殖道急性、亚急性炎症；严重的全身疾病，如心、肺疾病；正常分娩、流产、刮宫或产后6周内；月经期、子宫或宫颈出血者；发热；停经尚未排除妊娠者。

25、子宫输卵管造影后的注意事项有哪些？

（1）造影者应在月经干净3-7天进行，无急性或亚急性盆腔炎，两侧附件处无炎性肿块或压痛，体温在37.5℃以下者。白带检查示阴道无滴虫、霉菌、支原体、衣原体及细菌感染。

（2）造影前3日及造影后2周禁盆浴及性生活，可酌情给予抗生素预防感染。 　　

（3）有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。

（4）造影检查后一周内有少量阴道出血、轻微腹痛，如无其它不适不需要进行处理。

（5）造影检查后当月需要避孕，如果所用的造影剂是碘化油，需要避孕三个月，以减少X线照射有可能产生的的影响。

26、什么是输卵管粘连？输卵管粘连怎么办？

输卵管粘连是因输卵管的慢性炎症所引起的输卵管运输卵子的功能障碍。可分为输卵管管腔粘连及输卵管周围粘连两种。其中输卵管管腔粘连又分为完全梗阻及部分梗阻，其梗阻常见部位为输卵管峡部、壶腹部及伞端。

人体有两条输卵管，左右各一，位于子宫的两侧，由内向外分为间质部、峡部、壶腹部、伞部四个部分。输卵管分为三层：浆膜层、平滑肌层、黏膜层。其中粘膜层有纤毛细胞。当女性从卵巢内排卵后输卵管的伞端负责将卵子拾到输卵管，纤毛细胞的纤毛摆动运输卵子，受精后纤毛将受精卵摆动运输至子宫，使其着床。所以当输卵管粘连后将导致女性不孕。

输卵管造影正常表现为:宫腔呈倒三角形，输卵管呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子宫体部两侧弯曲绕行,从内到外由细到粗,自然柔软，造影剂弥散广泛，呈鱼网状或云絮状边缘模糊。

输卵管粘连时行子宫输卵管造影显示：输卵管管腔粘连，盆腔内无造影剂弥散为输卵管梗阻；盆腔内造影剂弥散量少，管腔较细为输卵管部分梗阻；输卵管走行迂曲、僵直或固定，盆腔内造影剂弥散量少或不均匀，为输卵管周围粘连；输卵管走行细长僵直，伞端上举，造影剂弥散不均呈串珠状为输卵管结核的表现。

输卵管粘连的治疗主要有：

（1）保守治疗，口服中药及中药保留灌肠加微波理疗

附：化瘀散：桃仁10g红花12g熟地10g赤芍12g当归12g丹皮10g丹参10g元胡10g五灵脂10g炒川楝子10g红藤15g黄柏10g败酱草12g薏苡仁10g桂枝10g地榆10g

灌肠方：桃仁10g红花12g败酱草30g蒲公英30g醋元胡10g川楝子10g地榆10g炒白术10g薏苡仁20g五灵脂10g

（2）输卵管周围粘连，可以采用腹腔镜下输卵管整形术，但最好的怀孕时机在术后半年内，由于腹腔镜术后仍会有盆腔粘连，手术也会影响盆腔血运和卵巢功能，若半年内没怀孕不建议再次手术治疗。

（3）输卵管管腔粘连，多年前曾大量应用输卵管导丝介入治疗，但因其对输卵管黏膜层的纤毛细胞有损伤性，且效果不佳，现较少用，可考虑采用辅助生殖技术助孕，例如行“试管婴儿”。

27、什么是输卵管积水？

慢性输卵管炎的类型有多种，而输卵管积水就是其中的一种。输卵管积水的形成是因为，由于输卵管伞端粘连闭锁，粘膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，最终成为水样液体，也有的液体被吸收剩下一个空壳，当做造影时显示出积水影。

按积水的程度的不同可分为三度：轻度：输卵管壁光滑，伞端扩张，造影剂进入盆腔呈碎片状弥散；中度：输卵管走行迂曲甚至缠绕成团，可见伞端位置上举固定，壶腹部及伞部扩张（管径＜15mm），造影剂进入盆腔呈团片状。重度：输卵管重度度积水重度为峡部，壶腹部和伞部同时扩张（管径≥15mm）或呈囊状扩张或呈腊肠样结段扩张改变，造影剂在伞端末或盆腔内呈块状、结节状、串珠状或滴状包裹持久不散。

28、有输卵管积水怎么办？

输卵管积水中含有微生物、组织碎片及一些毒性物质，当这些潴留在输卵管内的液体返流至宫腔时可干扰胚胎在子宫内膜的着床，同时输卵管内的积水促使组织释放出细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性物质，直接或间接转运至子宫内膜同样影响子宫内膜的容受性。因此输卵管积水可影响胚胎的着床率，妊娠率，并增加宫外孕的几率及流产率。

处理方法：（1）腹腔镜下输卵管伞端或壶腹部造口术：输卵管伞端或壶腹部造口术可将积水引流到腹腔,不影响同侧卵巢血流及其储备功能,另外,造口后部分输卵管可恢复功能,但再孕率只有20%，引流后3个月容易复发并且所需的费用较高。适合积水较多，有明显阴道排液症状,积水直径75px，超声明显的患者。

（2）B超引导下行经阴道输卵管积水抽吸术：经阴道输卵管积水抽吸术可降低输卵管内压力,防止积水流向宫腔,方法简单、易操作,对病人的损伤少,费用低,不影响卵巢功能,但输卵管积水容易很快复发,适合在积水较轻，直径＜75px的IVF患者，可在取卵后抽吸积水。可以有效的提高IVF患者的胚胎植入率及临床妊娠率。

（3）腹腔镜下输卵管近端结扎+远端造口术：此种方法可使局部血流阻力轻微增加,但并未对动脉血流和卵巢功能造成不良影响,术后积水不容易复发，且能在有效改善IVF临床结局的同时不降低卵巢反应性,可减低异位妊娠率及流产率，是拟行IVF术前输卵管积水预处理较理想的手术方式。

（4）腹腔镜下输卵管切除术：适合积水较严重者，其缺点是可能对卵巢储备功能有一定的影响。

（5）中药（消异方）：红藤30g败酱草30g生水蛭3g炒鸡内金3g威灵仙10g皂角刺6g炒王不留行10g生薏苡仁20g茯苓10g肉桂3g醋香附10g菟丝子20g肉苁蓉20g三七3g炮山甲10g

30剂水煎服日一剂。

29、输卵管导丝介入治疗是什么手术?

输卵管导丝介入治疗是多年前应用于因输卵管管腔内粘连阻塞所导致的不孕症的一种治疗方式。

基本操作方法：在宫腹腔镜或X线等可视范围下，选择性的向一侧输卵管开口放置5.5F输卵管导管，然后将3F导管套入5.5F导管中，向3F导管中插入配套铂金导丝。将3F导管在输卵管内向前推进，遇阻力时往返进管内导丝，动作要轻柔以便预防输卵管损伤及穿孔。当导管及导丝无法前进时退出导丝，经3F导管注入美蓝稀释液，并在腹腔镜下判断此次疏通是否成功。后经3F导管注入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等药物防止粘连，退出3F导管调整5.5导管，用同种方法治疗对策。

术后处理：抗生素预防感染治疗7-10天。术后第1次月经干净3-7之内天行宫腔镜下输卵管通液,连续通3个周期，同时可辅助中药保留灌肠及微波治疗。若术后3次通液均示通畅，第4个周期经阴B超监测卵泡指导同房受孕。若术后半年仍未妊娠，可判断治疗失败，可选择行IVF助孕。

并发症：因操作手法的熟练程度、所用导丝类型、造影剂类型等原因会引起一些术后并发症，主要有：

（1）疼痛、发热：疼痛主要因操作手法和所用导丝类型有关，发热是因炎症感染所致。

（2）炎症性淋巴细胞浸润黏膜水肿：因造影剂刺激所致，若选用碘佛醇造影剂可少见此并发症。

（3）输卵管妊娠:以壶腹部多见，因插管远离远端所致。

（4）输卵管穿孔:与操作手法及输卵管原有病变有关.

因输卵管导丝介入治疗会损伤输卵管内纤毛，术后妊娠率较低，以上并发症较多，近年不提倡应用此技术治疗输卵管管腔内粘连所引起的不孕症。

30、什么是免疫性不孕？

免疫性不孕是指因免疫性因素而导致的不孕，正常性生活情况下，机体对生殖过程中任一环节产生自发性免疫，延迟受孕二年以上，称为免疫性不孕症。免疫性不孕是相对概念，指免疫使生育力降低，暂时导致不孕的一种状态，不孕状态能否持续取决于免疫力与生育力间的相互作用，若免疫力强于生育力，则不孕发生，若后者强于前者则妊娠发生。免疫性不孕症约占不孕症患者的10-30%，其中包含有抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵子抗体等各类免疫性不孕。而临床上最多见的则为抗精子抗体产生所导致的免疫性不孕。

免疫性不孕症有广义与狭义之分。广义的免疫性不孕症是指机体对下丘脑—垂体—卵巢（睾丸）轴任一组织抗原产生免疫，女性可表现为无排卵、闭经，男性可表现为精子减少或精子活力降低。通常所指的免疫性不孕症是指狭义的，即不孕夫妇除存在抗精子免疫或抗透明带免疫外，其他方面均正常。

不孕常有多种因素同时存在，免疫因素亦可作为不孕的唯一原因或与其它病因并存，免疫性不孕占不孕总数的20%，其中抗精子抗体是免疫性不孕中最常见的一种（占60%左右），抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体的发病率也有上升趋势。由于女方生殖道炎症，使局部渗出增加，免疫相关细胞进入生殖道，同时生殖道粘膜渗透想改变，增强了精子抗原的吸收，且细菌病毒等感染因子又可能作为天然佐剂，增强机体对精子抗原的免疫反应，则生殖道局部及血债中出现抗精子抗体影响精子活力，干扰阻碍受精而导致不孕。　

生殖系统的自身抗原在两性均可激发免疫应答，导致自身免疫性不孕症，如男性抗精子免疫性不育和女性抗透明带免疫不孕。精子抗原还可引起女性同种抗精子免疫反应，称为同种抗精子免疫不孕。不孕不育的原因错综复杂，有女方的原因、男方的原因，还有男女双方的原因，治疗的关键是明确病因，只有明确不孕不育的病因，才能对症治疗。 　　

根据临床病因免疫性不孕可分为： 　　

第一：同种免疫。是指男方的精子、精液作为抗原，在女子体内产生抗体，叫做抗精子，会导致精子无法与卵子结合，失去了活力，以致精子与卵子不能联合而引起不孕。

第二：局部免疫。如子宫颈黏膜及子宫内膜，对精子具有免疫作用，当精子进入生殖道后即被吸收产生抗精子抗体导致不孕。 　　

第三：自身免疫。女性的自身免疫反应是由女性自身产生的抗精子抗体，使精子凝聚不能运动，这种抗体能影响精子穿透卵子，从而禁止受精，导致不孕。

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