浅谈成人阑尾炎的治疗

医院工作久了，思维会形成定式。刚接触西方的医疗体系，会有很多shock：比如阑尾炎的诊断金标准是CT，这在中国基本不可想象，因为北京市医保普通阑尾炎的住院总费用平均是人民币元，一个腹部CT就得快；再比如切了一个阴性阑尾炎，这个医生估计就快吃官司了，而国外哪怕发现了阴性阑尾炎，也要手术切除，原因很简单，下次再有腹痛就不用考虑阑尾的问题了。大家和我一起shock一下吧。

成人急性阑尾炎的治疗

1阑尾切除手术前准备包括静脉输液，纠正电解质紊乱，围术期应用抗生素。

2传统开腹阑尾切除术和腹腔镜微创阑尾切除术适用于所有患者。腹腔镜微创阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术相比，伤口感染率低，疼痛轻微，住院时间短，但是再次入院率和腹腔内脓肿形成的发生率高，住院费用也更高。

3如果患者有既往阑尾炎病史，临床表现和影像学表现符合阑尾炎诊断，阑尾切除术是治疗的金标准，而不是单独抗生素的药物治疗。尽管部分患者单独应用抗生素治疗有很好的效果，但是有再发阑尾炎的危险。

4暂时性非手术的应用抗生素，补液治疗，肠道休息和影像学引导下经皮脓肿引流适用于出现症状5天以上和影像学显示已形成蜂窝织炎或脓肿的患者。

5在非手术治疗阑尾脓肿或蜂窝织炎后，大多数患者需要进行择期手术切除阑尾。通常在出现症状以后的6-8周。

6如果在由于右下腹痛而进行的外科探查手术中，发现阑尾外观表现正常，也应行阑尾切除术。更重要的是手术医生需要同时寻找引起患者症状的原因，探查包括末端回肠炎，盲肠或乙状结肠憩室炎或者结肠癌穿孔，Meckel’s憩室炎，肠系膜淋巴结炎，或者女性患者相对特殊的子宫，输卵管，卵巢疾病。

特殊类型—怀孕期间急性阑尾炎的治疗

1在怀孕期间，最常遇见的普外科问题就是急性阑尾炎。

2怀孕期间阑尾炎的表现与非孕期患者的阑尾炎表现相似，但有2点需要注意：

a无论孕周如何，右下象限腹痛是最常见的症状，在大多数患者发正在McBurney’s点附近几厘米内。在怀孕后期，腹痛部位可能在右中上象限。并且在怀孕期间，尤其晚期妊娠时，反跳痛和保护性防御不是主要表现。

b怀孕期间，轻度白细胞增多是正常现象：在晚期妊娠时，白细胞计数可高达16,/microL，在分娩期间，白细胞计数可高达29,/microL。因此，白细胞增多不一定是阑尾炎的表现。

3强烈怀疑阑尾炎的孕期患者的临床诊断应有典型的表现：腹痛转移至腹部右下象限，腹部右下象限压痛，恶心呕吐，发热，白细胞增多并核左移。

通常妊娠晚期，患者没有典型表现，则需要进行影像学检查。影像学检查的首要目的是减少由于诊断不清造成的外科干预延迟，次要目的是要减少（而不是消除）阴性阑尾切除术的发生率。

4影像学

a我们建议对于怀疑阑尾炎的孕期患者进行分级加压超声成像，如果在腹部右下象限可见不可压缩的盲管样结构且最大直径超过6mm，则可诊断为阑尾炎。

b如果临床表现和超声结果不能确诊，或者所在中心依靠超声技术诊断阑尾炎的经验有限时，如果可能，我们推荐MRI，既可以避免胎儿暴露于电离辐射，又可以对下腹部/盆腔疾病进行很好的成像。

c如果没有MRI，我们建议CT，其已在非怀孕患者中证明其诊断价值。

5进行探查手术的决定应根据临床表现，诊断性影像学结果和临床判断。干预延迟超过24小时会增加穿孔的风险。

6当诊断相对确定时，我们建议在压痛最明显的部位行横切口阑尾切除术（Grade2C）。当诊断不太确定时，我们建议进行低位中线纵行切口（Grade2C）。

7阑尾穿孔会增加胎儿流产率（与未穿孔患者相比，胎儿流产率为36%VS1.5%），广泛性腹膜炎或腹膜脓肿（与未穿孔患者相比，胎儿流产率为6%VS2%，早产率为11%VS4%）。

8由于临床诊断怀孕期间阑尾炎的难度和阑尾穿孔会增加胎儿死亡率，因此，相对高的阴性阑尾切除率（20%-35%）是可以接受的。积极运用影像学检查，尤其是MRI和CT，可以潜在地减少阴性阑尾切除率。有证据显示怀孕期间患者更高的阴性阑尾切除率在一定程度上与不愿进行术前CT检查有关。

年一个包括11项研究，例患者的荟萃分析，在最大的试验中，腹腔镜微创阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术比较，胎儿流产率分别为7%VS3%。随后年一项系统性回顾中，低级别证据表明怀孕期间的腹腔镜微创阑尾切除术与胎儿流产率增高有关，但证据不足以证明怀孕期间哪种方式的阑尾切除术更合适。

10围术期抗生素治疗应该覆盖格兰阳性菌和格兰阴性菌（2代头孢菌素）和厌氧菌（克林霉素或甲硝唑）。

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