esbls应对策略中国专家共鸣3

4、腹腔感染：吕晓菊

腹腔感染按病原菌来源可分为社区获得性腹腔感染、医院获得性腹腔感染；按感染部位可分为腹膜炎、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、肝或/和脾脓肿等等。腹腔感染的感染途径多是由肠道细菌移行而至，因此肠杆菌科细菌是引发腹腔感染最常见的病原菌，特别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，在腹腔感染患者的血液、胆道、腹腔积液等部位分离率高，在腹腔感染中具有非常重要的地位。田文广[1]等对～年临床分离的非重复腹腔感染革兰阴性菌的流行病学特点进行分析，结果显示临床分离的株革兰阴性菌病原菌中，肠杆菌科细菌占82.07%。～年14个国家的46个实验室的抗菌药物耐药性趋势监测(studyformonitoringantimicrobialresistancetrends,SMART）结果提示引发腹腔感染的革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌占到致病菌的50%以上，肺炎克雷伯菌11%。

（1）.产ESBLs菌株在腹腔感染中的分离情况

目前，腹腔感染发生率较高，易合并败血症，严重腹腔感染是致使患者死亡的重要缘由之一。这主要是由于细菌耐药率不断增高，经验性用药不恰当，从而延误了患者的最好医治时机。在引发腹腔感染的肠杆菌科细菌中，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌比例较高，是致使腹腔感染医治困难的重要因素。年，ESBL检出率在欧洲、美国、拉丁美洲和亚洲分别为6%、3%、12%和20%。近年来检出率逐步升高，～年中国7所教学医院分离自腹腔感染患者的需氧和兼性需氧革兰阴性杆菌株,其中肠杆菌科菌占84.9%，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属的ESBLs阳性率分别为43.7%～50.5%、27.5%～35.3%和33.8%～44.2%。除亚胺培南%敏感,ESBLs阳性菌株对其他药物的敏感率均低于ESBLs阴性菌株。年中国CHINET细菌耐药性检测显示，大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇特变形杆菌中产ESBLs株分别为50.7%、38.5%和13.8%，肠杆菌科细菌中产ESBLs菌株对抗菌药物的耐药率均高于非产ESBLs菌株，对碳青霉烯类抗菌药物敏感性仍较高，总耐药率4%～6%。而印度年7家医院搜集的株引发腹腔感染的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，ESBL比例很高，分别为67%和55%，敏感性最高的药物为厄他培南、亚胺培南、阿米卡星。

（2）.产ESBLs菌腹腔感染的医治策略

2.1医治时机

腹腔感染强调初期医治，研究表明，抗生素医治延迟一小时，死亡率可能增加7%[6]。一旦患者诊断或疑为腹腔内感染，应开始抗感染医治。感染性休克的患者,应立即给予抗感染医治，无感染性休克的患者,应在急诊开始抗感染医治，需要对感染病灶进行外科干预者，最好在外科手术开始之前，给予足够的抗感染药物医治。

2.2抗菌药物选择

产ESBLs肠杆菌科细菌耐药率高，对所有单纯的青霉素类、头孢菌素、氨曲南耐药，对氨基糖苷类及氟喹诺酮类的敏感性也明显下降，对阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、替加环素和阿米卡星敏感，但近些年对阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦耐药性出现上升趋势。JoannaLumb等的研究证实，厄他培南,阿米卡星，头孢吡肟,头孢西丁,头孢他定,环丙沙星,亚胺培南,左氧氟沙星,氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦这几种药物中，仅亚胺培南、厄他培南和阿米卡星对大肠埃希菌敏感性到达90%以上；而肺炎克雷伯菌，仅亚胺培南和厄他培南敏感性大于90%，阿米卡星敏感性大于80%。年SMART检测我国腹腔感染产ESBLs菌株，大肠埃希菌对厄他培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率分别为98.6%，%，90.3%，85.2%；克雷伯菌对上述药物敏感性分别为98.7%，%，70.5%，74.4%；肠杆菌属菌株对上述药物敏感性分别为89.5%，%，60.5%，71.1%。可见产ESBLs肠杆菌科细菌耐药率高，仅对碳青霉烯类抗菌药物及阿米卡星具有较高的敏感性，对哌拉西林/他唑巴坦及其它含酶抑制剂的药物敏感性下降。腹腔感染通常多种病原菌同时存在，特别是合并厌氧菌感染概率很高，抗菌药物的选择应常规覆盖厌氧菌。

因此，对产ESBL肠杆菌而至的腹腔感染，特别是肺炎克雷伯菌和肠杆菌属，用碳青霉烯类药物进行医治为最好选择，如亚胺培南、美罗培南或厄他培南。产ESBLs的大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的敏感性较高，对产ESBLs的大肠埃希菌而至的轻至中度腹腔感染，可使用哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑联合医治。在欧洲，除非病原学培养结果排除ESBL，否则应经验性使用亚胺培南、美罗培南或阿米卡星进行经验性医治。需要注意的是，碳青霉烯类药物的使用可能会增加铜绿假单胞菌及其他非发酵糖革兰阴性菌的耐药性，多样化地使用抗菌药物可能减少这种情况的产生，替加环素也可用于产ESBL肠杆菌而至腹腔感染的医治，一样对铜绿假单胞菌存在选择压力。

2.3抗菌药物医治疗程

对无基础疾病，无弥漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌药物的使用疗程通常为4～7天。研究表明延长抗菌药物医治时间对远期预后没有影响。对有复杂因素或有严重基础疾病（如肿瘤等）、免疫缺点、并发多器官功能衰竭、或感染病灶（如脓肿）没有得到有效控制或清除的患者，可延长疗程，待腹腔感染的症状和体征消失再停止抗菌医治。产ESBLs菌株而至的腹腔感染通常病情较重，医治时间需要延长。中山医科大学感染性疾病中心对ESBLs而至的社区获得性腹腔感染进行回顾性分析，85例患者平均住院时间为24.3天。

2.4关于抗菌药物的腹腔内使用

静脉使用抗菌药物及清除感染病灶是医治腹腔感染的关键。许多抗菌药物经静脉给药后在腹腔内能到达有效的抗菌浓度，且腹腔内给药可能增加感染机会，并造成给药部位的局部炎性刺激，因此，一般不推荐腹腔内注射抗菌药物。

2.5其他适当的干预措施

建议对所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以避免感染在腹腔散布,最大程度的恢复患者的解剖及生理功能。弥漫性腹膜炎的患者,即便生命体征不稳定,也应在稳定生命体征医治的同时,尽快外科急诊手术；如果可行,推荐通过经皮穿刺引流感染灶,而非外科手术。血流动力学稳定,无急性器官功能衰竭的患者,应紧急处理，在恰当的抗感染医治及临床密切监测的情况下,最长可以推延24h再进行外科干预；重症腹膜炎的患者,如肠不连贯(intestinaldiscontinuity),腹壁筋膜缺失没法关腹(abdominalfasciallossthatpreventsabdominalwallclosure),或腹腔内高压(intraabdominalhypertension),不推荐急诊或择期再次剖腹探查；一般情况很好,感染部位局限的患者,如阑尾或结肠周围蜂窝织炎,可仅予抗感染医治,而不需进行外科干预,但必须密切监测病情变化。

5、呼吸系统及胸腔纵隔感染：刘又宁、何礼贤、施毅、黄建安、陈雪华

耐药的肠杆菌细菌，最主要的耐药机制为产β内酰胺酶，尤以超广谱β内酰胺酶底物多，几近对所有的头孢菌素耐药。临床常见致病菌以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为代表。肠杆菌科细菌可引发下呼吸道感染，包括肺实质感染和蔼道感染。肺实质感染即传统意义上的肺炎一般分为社区取得性肺炎（CAP）、医疗护理相干性肺炎（HCAP）、医院取得性肺炎（HAP）和呼吸机相干性肺炎（VAP），肺气道的感染常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、支气管扩张急诊加重。其他产生在胸腔的感染尚包括脓胸和纵隔炎。

肠道革兰阴性杆菌引发下呼吸道感染的缘由，主要有3种方式[1]，一种是吸入口咽部定植的细菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌在老年和有基础疾病特别是运用抗生素的患者可以定植在口咽部，这是肠杆菌科细菌引发下呼吸道感染最主要的情势；其次为吸入污染的气溶胶，主要是沙雷菌和铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌比较少见；其3是通过菌血症播散到肺部,主要是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。

肠道革兰阴性杆菌大约占社区取得性肺炎病原体的%，肺炎克雷伯菌肺炎经典文献称之为Friedl?nder肺炎，好发于饮酒、糖尿病和有慢性肺部疾病的中年患者，其典型痰被描写为砖红色胶冻样，多发生在上叶实变并可以有多发空洞。年刘又宁主持的CAP流调[2]发现例单一病原体肺炎中肺炎克雷伯杆菌37例，占6.1%，居第5位。另一个何礼贤、胡必杰主持的CAP调查[3]显示肺炎克雷伯菌肺炎占3.2%(13/)，一样居第5位。但在HAP中肠杆菌科细菌所占比例升高，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是第位的缘由。我国HAP中肺炎克雷伯菌发病率高,-年全国13医院HAP病原菌调查[4]，例HAP患者中肺炎克雷伯菌占9.7％(59／),居第4位；ICU是肺炎克雷伯菌肺炎的多发区，尤其是机械通气的患者,研究表明机械通气相干肺炎(VAP)发生率为9％～45％，新生儿病区也易于出现肺炎克雷伯菌肺炎的流行，突尼斯曾报导新生儿病房产ESBLs肺炎克雷伯菌的爆发流行，25天致使14名新生儿死亡[5]。

COPD急性加重时痰培养常常可以分离到肠杆菌科的细菌，但目前一般认为肠杆菌科细菌在COPD急性加重的意义其实不明确[7]；一样支气管扩张急性加重的部份患者痰培养也常常可以分离到肠杆菌科细菌，但其临床意义不如流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌明确。但国内外大多数指南推荐住院COPD急性加重和支气管扩张急性加重患者起始经验性医治覆盖肠杆菌科细菌。

肺炎克雷伯菌是社区获得性脓胸的第一位病原体[8]，是预后不良脓胸的标志，主要血清型为K1/K2，该血清型肺炎克雷伯菌表现为黏液性，有化脓性偏向，也是社区肝脓肿的主要病原体。但研究显示化脓性肺炎克雷伯菌一般对3代头孢菌素敏感。纵隔炎多来源于食管、气管肿瘤溃破穿孔后引发，肠杆菌科细菌是需要斟酌的主要病原体之一。

肠杆菌科细菌是下呼吸道标本中分离的主要病原体，年CHINET[8]搜集临床分离株株，痰液等呼吸道标本占45.8％；年CHINET14所医院下呼吸道标本分离的株细菌中[9]，肺炎克雷伯菌14.2％(／)、大肠埃希菌7.7％(／),为第3和第5位分离的细菌。年CHINET耐药检测结果显示大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌中产ESBLs菌株的检出率分别为50.7％、38.5％和13.8％。以上的数据表明下呼吸道标本很容易分离出肠杆菌科的细菌，特别是肺炎克雷伯菌和大肠杆菌，而且产ESBLs的比例很高。我们需要面对的问题是：在下呼吸道标本分离出肠杆菌科细菌时，我们是不是必须依照培养结果运用抗菌药物；而下呼吸道感染和胸膜腔感染起始的经验性医治，什么时候需要覆盖肠杆菌科的细菌，什么时候需要覆盖产ESBLs的肠杆菌科细菌。

下呼吸道的标本，除我们认为有意义的无菌标本如防污染的支气管毛刷、防污染的支气管灌洗等之外，痰液标本易被口咽部细菌污染，我们判断其临床意义，必须辨别污染、定植和感染3种情况。不合格痰标本，或单次分离阳性而没有临床表现的标本需斟酌污染菌；合格痰标本、屡次分离出同一细菌、没有相应的临床感染表现斟酌为定植菌；合格痰标本、屡次分离同一细菌、有相应的临床感染表现斟酌感染菌可能。斟酌污染菌的患者无需处理，但依然应当检测痰培养；斟酌定植菌的患者，一般不需要给于抗菌药物医治，但应当延续检测，并作为下一次出现感染时临床起始医治的根据；斟酌感染菌的患者，在起始医治不佳的情况下可以作为换药的根据，而在起始医治有效而没有证据表明起始医治的选择存在重大失误的情况下，可以保持原来的医治方案，而继续随访痰培养的结果。

无论是CAP还是HAP，单就临床特点并不能判断肠杆菌科细菌的感染，即便如经典的Friedl?nder肺炎。通常情况下需要住院但不需要入ICU有基础心肺疾病的老年CAP、需要住院但不需要入ICU的COPD急性加重、早发的HAP国内外指南推荐起始经验性医治覆盖肠杆菌科的细菌，但其实不覆盖产ESBLs肠杆菌科细菌；在重症CAP和晚发HAP需要覆盖非发酵菌如铜绿假单胞菌时，由于推荐碳青霉烯类或选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦事实上同时覆盖了产ESBLs的肠杆菌科细菌，但如果选用头孢他啶或头孢吡肟，在医治产ESBLs的肠杆菌科上就显得不足。事实上，目前国内外的下呼吸道感染指南，并没有就单就覆盖产ESBLs肠杆菌科细菌作1分层，因此在我们斟酌有肠杆菌细菌感染可能时，需要评估产ESBLs的风险。虽然临床文献得出了许多产ESBLs的危险因素，但最基本的不过是2条，1是抗生素暴露，最主要的是含甲氧亚氨基的β-内酰胺类抗生素[10]，如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南，无论是CAP还是HAP，先前都可以有抗生素暴露的病史；二是产ESBLs肠杆菌流行医疗机构的暴露，除HAP和VAP，HCAP一般也存在医疗机构的暴露。符合2的情况在初始医治上需要覆盖产ESBLs肠杆菌科的抗菌药物，同时也需要评估是不是需要覆盖其他多耐药菌；符合1的情况，在初始医治上需根据抗生素暴露的种类、强度、频率审慎斟酌是不是需要覆盖产ESBls肠杆菌科细菌，推荐起始医治尽可能选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦以减少碳青霉烯类的暴露，或选择不覆盖假单胞菌的碳青霉烯类如厄他培南，待培养结果后根据医治反应调剂用药。肠杆菌科细菌很容易在下呼吸道分离到，延续培养阴性，应调剂医治方案。

6、粒缺伴发热：邵宗鸿、吴德沛、孙自敏

（1）定义

中性粒细胞缺少指绝对中性粒细胞计数（ANC）＜0.5×/L，或预期48小时后ANC减少至＜0.5×/L；严重中性粒细胞缺少指ANC＜0.1×/L。粒缺伴发热是指中性粒细胞缺少患者单次口温测定≥38.3℃，或≥38.0℃延续超过1小时。但是对一般情况不佳的患者，尤其是老年患者应重视感染时可能无发热或低体温表现。

超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase,ESBLs）是中性粒细胞缺少患者产生革兰阴性杆菌感染最常见的耐药机制之一。超广谱β-内酰胺酶是指细菌在延续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被引诱产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，具有耐受头孢他啶和头孢噻肟等第3代头孢菌素、头孢吡肟等第4代头孢菌素和氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力，这些具有超广谱耐药的β-内酰胺酶被称为ESBLs。ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，其他常见产ESBLs细菌有阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、产气肠杆菌、变形杆菌和不动杆菌属等。

（2）流行病学

产ESBLs医院内引发感染和流行，产ESBLs细菌可以产生垂直传播（克隆传播），也可以通过质粒或转座子将产酶基因水平传播给敏感的非产酶细菌，引发更多的细菌产生ESBLs，从而引发院内感染的爆发流行。10%-50%的实体瘤患者和＞80%的造血系统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会产生与中性粒细胞缺少有关的发热。在国内的医疗条件下，当出现中性粒细胞缺少时，感染发生率可能到达95.3%-98.1%；而血液肿瘤患者出现粒缺伴感染中，ESBLs阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属阳性率分别到达%和%，死亡率高达11.0%。

（3）危险度分层

建议按《照中国中性粒细胞缺少伴发热患者抗菌药物临床运用指南》将中性粒细胞缺少伴发热患者进行危险度分层医治。

高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者，应首选住院经验性运用静脉抗菌医治。

1、严重中性粒细胞缺少（ANC＜0.1×/L）或预期中性粒细胞缺少延续＞7天。

2、有以下任何一种医学合并症，包括但其实不限于：1.血液动力学不稳定；2.口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难或引发严重的腹泻；3.胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻；4.新发的神经系统改变或精神状态；5.血管内导管感染，尤其是导管隧道感染；6.新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜伏的慢性肺部疾病。

3、肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常值）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min)。

低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺少预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能稳定。

需要注意的是：不符合严格低危标准的任何患者均应依照高危患者指南进行医治。

（4）粒缺伴产ESBLs细菌感染的医治原则

1．去除产ESBLs细菌产生的诱因，尽快缩短粒缺时间。及时拨出各种侵入性导管（如外周静脉置管PICC，中心静脉置管等）、尽可能缩短住院时间、严格广谱抗菌药物的使用等。做好手卫生及多重耐药菌的消毒，避免院内传播。

2.推荐对每位发热和中性粒细胞减少的患者在出现临床表现后（例如2小时内）立即运用经验性抗菌药物医治，以避免感染散布和病情恶化。抗生素的选择应当覆盖产ESBLs细菌。

3．产ESBLs细菌对碳青霉烯类和各种酶抑制剂复合制剂敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素（特别是高危患者），也可以根据药敏实验和病情选择头霉素类、酶抑制剂复合制剂等联合氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类。

4.不管体外药物敏感实验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、4代头孢菌素耐药。

（5）粒缺伴产ESBLs细菌感染的医治推荐方案

对产ESBLs肠杆菌科细菌（主要是大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌），应结合体外药敏实验结果和临床表现的严重程度，肯定抗菌药物医治方案。对危险度分层为高危的患者，推荐使用碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素（包括阿米卡星、妥布霉素等）。碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，即便在重症感染时，临床疗效也非常显著；包括亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等；美罗培南、帕尼培南不容易产生神经系统的不良反应，可用于粒缺患者伴发产ESBLs细菌引发的中枢神经系统感染。

对危险度分层为低危的患者，可以选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等），或选择头霉素类抗菌药物（头孢美唑和头孢西丁）联合氨基糖苷类抗生素进行医治。但由于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素类抗菌药物对产ESBLs细菌重症感染者的临床疗效不够理想，故对产ESBLs细菌的重症感染患者，不宜作为首选药物。在体外药敏实验中，产ESBLs细菌对不同的β-内酰胺抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂的敏感性不同。如对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦大部分敏感，但是对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸耐药率较高。β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂对产ESBLs菌株存在接种效应，医治时需要加大剂量。当细菌产生大量β-内酰胺酶或同时伴随外膜蛋白丢失时，复合制剂的抗菌活性也会下降，造成医治失败。另外，酶抑制剂对某些基因型的ESBLs无抑制作用，如大多数的OXA型ESBLs，有些ESBLs同时可出现耐酶抑制剂的突变位点，如TEM-50等。因此此类药物不宜作为产ESBLs菌株严重感染的首选药物。ESBLs不能水解头霉素类抗生素，国外资料显示产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢西丁的耐药率很低，但我国的耐药率较高，可能是由于细菌外膜孔蛋白的缺失或同时产质粒介导的头孢菌素酶而至。另外，头霉素类容易引诱细菌产生引诱酶，且头霉素本身对引诱酶不稳定，容易出现耐药。因此，头霉素类仅可用来医治产ESBLs菌株引发的一般感染。

有研究表明在体外，头孢菌素的MIC值会随着产ESBLs菌株耐药传播增多而升高。年NCCLs明确规定第三、4代头孢菌素对产ESBLs菌株即便体外敏感，也不能用于临床医治。Paterson等研究了32例产ESBLs菌株感染并使用体外药敏实验敏感或中介的第三代头孢菌素医治，其中28例采取体外药敏敏感的第三代头孢菌素，医治的失败率为54％，另外4例患者采取体外药敏中介的第三代头孢菌素，临床医治均失败。在一些国外研究中，头孢吡肟体外敏感率可高达95％~％，但由于一样存在ESBLs菌株多重耐药传播，不能作为医治ESBLs感染的一线用药。

上述医治原则一样适用于产ESBLs的铜绿假单胞菌和不动杆菌属感染，但是二者常常为多重耐药，产ESBLs并不是其主要的耐药机制，在医治无效时，应当参考并制定独立的防治方案。

根据上述医治原则选择的抗感染医治方案，应延续用于最少全部中性粒细胞减少期间（直至中性粒细胞绝对值计数≥0.5×/L），如临床需要（如伴随重症肺部感染、导管感染、或之前曾出现过血流动力学不稳定的患者等），用药时间可再延长（具体根据患者病情决定）。对有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位。有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒细胞缺少患者，如果针对产ESBLs肠杆菌科细菌抗感染医治效果不佳，应将抗感染方案扩大至确保能足够覆盖可能产生其他耐药机制的的革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌和厌氧菌和真菌等。

2、ESBLs感染的管理：胡必杰、陈佰义、张欣

抗生素临床管理（antibioticstewardship）是指医疗机构延续努力地优化抗生素的临床应用以改良疾病预后、确保疾病医治符合本钱效益原则的同时，减少其不良事件包括细菌耐药的产生。其手段包括展开教育和继续教育、制定指南、设定临床路径、对限制药物实行专家许可制度（抗菌药物分级管理）、对医治方案进行及时评估和调剂（通过专业会诊）、医治性药物浓度监测（TDM）、对抗生素使用进行稽核并反馈、自动停止抗生素处方（针对外科围手术期预防用药）、对某些耐药菌采取医治性替换方案以对处方集采取替换策略（剔除和追加）等。研究证明有效的抗生素管理在控制细菌耐药中发挥重要作用。

尽人皆知，细菌耐药的重要机制之一是产生抗生素钝化酶，其中ESBL最为重要。随着抗生素、特备是三代头孢菌素的广泛运用，ESBL发生率逐年上升，呈爆发流行趋势。现就应对ESBL之抗生素管理策略简述以下。

1、延续不断展开抗菌药物公道运用的教育和继续教育，从总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素公道使用水平。

1.1、正确的诊断室是正确医治的条件。任何疾病的医治都应以正确的诊断为条件，感染性疾病理当如此。但感染病的临床多样性和复杂性使其正确诊断并非易事，惟有不断努力才能不断提高我们的诊断水平。

1.2、努力实现经验性医治和目标医治的统一。感染病，特别是重症者，其初期充分医治决定疾病预后，因此，经验性医治占有重要地位。但是临床医生必须为从经验性医治向目标医治过度创造条件。这就要求我们在经验医治前为微生物科提供高质量的标本。一个高质量标本的微生物学结果会对从经验医治向目标医治过度提供重要的根据。

1.3、努力做到耐药背景下经验性抗感染医治的个体化。临床医生应当努力培养“评估病原体”和“评估耐药性”的能力。“估计病原体”的能力就是要求我们在了解和掌握感染部位病原学流行病的基础上、结合病人的特殊修正因子对病原学作出个体化评估，并在此基础上努力培养从病原学角度认识感染性疾病的能力，尽力避免动辄覆盖“所有病原体”的为难。“评估耐药性”就要求我们必须了解细菌耐药性监测的流行病学结果，并在此基础上对产生耐药菌感染当地危险因素进行分层诊断，如此方能做到耐药时期的个体化医治。

2、高ESBL发生率的背景下引导头孢菌素、特别是3代头孢菌素临床公道运用

尽人皆知，ESBL是随着3代头孢菌素的使用而产生和发展的，乃至可以说没有3代头孢菌素就没有ESBL。因此在ESBL高发生率的背景下引导3代头孢菌素的公道运用十分重要。

2.1、选择性使用3代头孢菌素医治非ESBL介导的多重耐药菌感染。研究表明社区感染中MDR革兰阴性杆菌感染的主要危险因素[1]包括高龄、误吸(对肺炎而言)、基础内科疾病、过期1年内屡次(2次)住院、先期手术、住LTCF、长时间血液透析、实体脏器移植、特别是过去三个月内使用任何静脉抗生素(特别是FQ和2、3代头孢菌素)。对医院获得性感染，产生MDR菌感染的危险因素[2]包括过去3个月内使用抗生素、晚发性医院感染、所在医院单元MDRO发生率高和免疫抑制性疾病和医治。

值得注意的是，这些预测MDRO感染危险因素的阳性预计值不高，而其阴性预计值较高。因此，用好其阴性预计值对引导3代头孢菌素用于医治非MDRO感染的医治十分有益。

2.2、限制3代头孢菌素在围手术期预防用药的使用。有研究[3]比较了头孢曲松与其它头孢菌素对SSI预防效果的结果表明，对污染手术头孢曲松优于其他头孢菌素,对其他手术,则无显著差异。因此应当限定包括头孢曲松在内的3代头孢菌素只用于污染手术的预防用药。考虑到头孢曲松的长半衰期特性，对需要术中追加抗生素者也可以斟酌使用。

3、努力实现产ESBL细菌感染医治的多样性

尽人皆知，碳青霉烯在ESBL介导的多重耐药肠杆菌科细菌而至重症感染中具有最重要的地位。但有研究表明，酶抑制剂复合制剂也发挥一定的作用，相干研究多集中于哌拉西林/他唑巴坦。首次进行的较大系列病例研究[4]中，收录了48例肠杆菌科血流感染，医治成功的病例中碳青霉烯占33%，哌拉西林/他唑巴坦占28%，首次证明了体外敏感时可以期待酶抑制剂复合制剂临床成功。在一项北美地区例产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯军感染不同抗菌药物医治效果的分析[5]中，23例接受哌拉西林/他唑巴坦医治，其中17例为非泌尿系统感染，结果当在哌拉西林/他唑巴坦MIC≤16的15例患者中14例医治成功，其中11例为非泌尿系统感染。MIC＞16的两例中一例成功；碳青霉烯医治哌拉西林他唑巴坦耐药的4个病例中有两例失败。研究表明体外实验敏感即MIC≤16时，哌拉西林他唑巴坦医治ESBL阳性菌感染可靠，即便碳青霉烯医治ESBL细菌的非泌尿系统时并不是总是成功。还有研究对产CTX-M-14型ESBL大肠埃希菌血流感染进行的研究[6]发现，其对碳青霉烯敏感性为%、对哌拉西林/他唑巴坦敏感性为95%；接受二者医治的病死率为9%，而接受喹诺酮和头孢菌素病史率为35%（p0.05)。关于酶抑制剂复合制剂医治产ESBL细菌感染的医治遭到延续

中科医院曝光
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